Efficacia di Teriparatide nella neuroartropatia di Charcot diabetica inattiva del piede

La neuroartropatia di Charcot (CN) è stata descritta per la prima volta da Jean-Martin Charcot in un paziente con tabe dorsale che ha riconosciuto che la neuropatia periferica potrebbe portare a articolazioni neuropatiche. Questa condizione ha molti nomi, tra cui l'osteoartropatia di Charcot, l'osteoartropatia neuropatica e molti altri. Il piede di Charcot può manifestarsi come complicanza di neurosifilide, siringomielia, lebbra, poliomielite, neuropatia congenita e diabete mellito, quest'ultimo attualmente la causa più comune di CN. Dalla descrizione della CN nel 1883, la sua fisiopatologia rimane un enigma e non esistono linee guida rigorose per il trattamento di questo disturbo.

L'India ha più persone che vivono con il diabete rispetto a qualsiasi altro paese del mondo e il piede diabetico è una delle complicanze diabetiche comuni riscontrate in India. La prevalenza del piede di Charcot nel diabete non è chiaramente nota (dallo 0,1% a quasi il 30%), ma ora è noto che la condizione non è così rara come si potrebbe generalmente pensare. La CN è caratterizzata dalla progressiva distruzione delle ossa e delle articolazioni del piede accompagnata da osteopenia. La convinzione corrente è che una volta che la malattia si è scatenata in un individuo suscettibile, è mediata da un processo di infiammazione incontrollata del piede. Questa infiammazione porta all'osteolisi ed è indirettamente responsabile della progressiva frattura e lussazione che caratterizza la sua presentazione.

L'evento fisiopatologico è l'elevazione guidata dalle citochine dell'attivatore del recettore del ligando del fattore nucleare kappa B (RANKL), che, a sua volta, migliora la sintesi del fattore nucleare kB (NF-kB). Quest'ultimo promuove la maturazione degli osteoclasti e l'attività osteoclastica, portando all'osteoporosi nelle ossa colpite. Parallelamente, NF-kB aumenta la produzione di osteoprotegerina dagli osteoblasti, al fine di fornire un antagonista del RANKL e mitigarne gli effetti. In definitiva, la cascata di tutti i cambiamenti fisiopatologici porta allo sviluppo del piede di Charcot e alla demineralizzazione delle ossa.

Se la condizione viene diagnosticata correttamente e il paziente viene opportunamente immobilizzato, l'infiammazione locale diminuirà e si potrà prevenire un'ulteriore distruzione ossea, compresa la progressiva perdita di densità minerale. Ma la diagnosi di CN è spesso mancata nella fase attiva in quasi il 25% dei casi. Nella fase inattiva, i segni di infiammazione locale regrediscono progressivamente, il rossore si attenua e la differenza di temperatura cutanea tra i due piedi diminuisce. La maggior parte dei pazienti che arrivano nella nostra clinica per il diabete presenta nella fase inattiva deformità del piede stabili, vale a dire deformità del fondo oscillante, perdita di archi longitudinali o trasversali, prominenza ossea (convessità mediale) e significativa demineralizzazione delle ossa. Queste deformità del piede provocano aree anormali ad alta pressione che sono particolarmente soggette a ulcerazioni; una conseguenza del continuo carico.

Il frammento di ormone paratiroideo umano ricombinante (teriparatide) è una terapia anabolica che stimola preferenzialmente l'attività degli osteoblasti rispetto agli osteoclasti con conseguente formazione di nuovo osso e un aumento del tasso di rimodellamento osseo. Questi effetti si manifestano come un aumento della massa scheletrica, della densità minerale ossea (BMD) e della forza ossea, portando successivamente a una riduzione del rischio di fratture. È stato ben stabilito che teriparatide aumenta il rimodellamento osseo nello scheletro attraverso studi istomorfometrici e misurazioni dei marcatori del turnover osseo (BTM) e recentemente sono state dimostrate misurazioni dirette dell'effetto di teriparatide sull'attività metabolica sito-specifica dello scheletro nei pazienti di osteoporosi.

L'imaging della scintigrafia ossea con radionuclidi che utilizza il radiofarmaco 99tecnezio-metilendifosfonato (MDP) ha un ruolo utile sia nella pratica clinica che nella ricerca per studiare le malattie metaboliche dell'osso e la risposta al trattamento. Nella pratica clinica, le scintigrafie ossee sono riportate esclusivamente su un'interpretazione visiva qualitativa delle immagini che consentono il rilevamento di cambiamenti discreti nello scheletro nelle aree di assorbimento del tracciante focale. Un aumento dell'assorbimento scheletrico di 99mTc-MDP con teriparatide è stato osservato in pazienti con osteoporosi, indicando un'aumentata formazione ossea che è stata supportata da aumenti di BTM. Recentemente, la scintigrafia ossea quantitativa con MDP è descritta come uno strumento più sensibile per studiare il processo di rimodellamento osseo anche nella NC. Viene suggerita la potenziale utilità della scintigrafia ossea quantitativa per la diagnosi e, soprattutto, per l'attività del CN. Tuttavia, la traduzione delle valutazioni visive in dati quantitativi con F18 PET/SPECT CT per studiare le regioni di interesse (ROI) e valutare la risposta al teriparatide sarà più specifica.

Il ruolo di teriparatide nei pazienti diabetici con CN non è stato studiato, fino ad oggi. Tenendo presente la fisiopatologia della CN, il presente studio prevede di valutare l'efficacia di teriparatide nella CN cronica studiando il cambiamento nel rimodellamento osseo quantificato da F18 SPECT CT, BMD e marcatori di turnover osseo. Valuteremo anche gli eventuali benefici di teriparatide sulla morbilità del piede, ovvero incidenza di fratture, progressione della deformità o necessità di amputazione nel periodo di follow-up di 18 mesi.