Эффективность терипаратида при диабетической неактивной нейроартропатии Шарко стопы

Нейроартропатия Шарко (НН) была впервые описана Жаном-Мартеном Шарко у пациента со спинной сухоткой, который признал, что периферическая невропатия может привести к нейропатии суставов. У этого состояния много названий, в том числе остеоартропатия Шарко, невропатическая остеоартропатия и многие другие. Стопа Шарко может возникать как осложнение нейросифилиса, сирингомиелии, лепры, полиомиелита, врожденной невропатии и сахарного диабета, последний в настоящее время является наиболее частой причиной КН. С момента описания ХН в 1883 г. ее патофизиология остается загадкой, и не существует строгих рекомендаций по лечению этого расстройства.

В Индии больше людей, живущих с диабетом, чем в любой другой стране мира, и диабетическая стопа является одним из распространенных диабетических осложнений, встречающихся в Индии. Распространенность стопы Шарко при диабете точно не известна (от 0,1% до почти 30%), но в настоящее время признано, что это состояние не такое редкое, как можно было бы подумать. КН характеризуется прогрессирующей деструкцией костей и суставов стопы с сопутствующей остеопенией. Существующее мнение состоит в том, что если болезнь запускается у восприимчивого человека, она опосредована процессом неконтролируемого воспаления в стопе. Это воспаление приводит к остеолизу и косвенно ответственно за прогрессирующие переломы и вывихи, которые характеризуют его проявления.

Патофизиологическим событием является обусловленное цитокинами повышение уровня лиганда активатора рецептора ядерного фактора каппа-В (RANKL), что, в свою очередь, усиливает синтез ядерного фактора kB (NF-kB). Последний способствует созреванию остеокластов и активности остеокластов, что приводит к остеопорозу в пораженных костях. Параллельно с этим NF-kB усиливает выработку остеопротегерина остеобластами, чтобы обеспечить антагонист RANKL и смягчить его эффекты. В конечном итоге каскад всех патофизиологических изменений приводит к развитию стопы Шарко и деминерализации костей.

Если состояние правильно диагностировано и пациент надлежащим образом обездвижен, локальное воспаление спадет, и можно будет предотвратить дальнейшее разрушение костей, включая прогрессирующую потерю минеральной плотности. Но диагноз ХН в активной фазе часто пропускается почти в 25% случаев. В неактивной стадии признаки местного воспаления прогрессивно отступают, покраснение спадает, а разница в температуре кожи между двумя стопами уменьшается. Большинство пациентов, поступающих в нашу диабетическую клинику, находятся в неактивной фазе со стабильными деформациями стопы, а именно: качающейся деформацией основания, потерей продольных или поперечных сводов, костным выступом (медиальная выпуклость) и значительной деминерализацией костей. Эти деформации стопы приводят к аномальным областям высокого давления, которые особенно склонны к изъязвлению; следствие постоянной нагрузки.

Фрагмент рекомбинантного человеческого паратиреоидного гормона (терипаратид) представляет собой анаболическую терапию, которая преимущественно стимулирует активность остеобластов, а не остеокластов, что приводит к образованию новой кости и увеличению скорости ремоделирования кости. Эти эффекты проявляются в увеличении массы скелета, минеральной плотности костей (МПКТ) и прочности костей, что впоследствии приводит к снижению риска переломов. Было хорошо установлено, что терипаратид усиливает ремоделирование кости в скелете с помощью гистоморфометрических исследований и измерений маркеров костного метаболизма (BTM), а недавно было показано прямое измерение влияния терипаратида на местно-специфическую метаболическую активность скелета у пациентов. остеопороза.

Радионуклидное сканирование костей с использованием радиофармацевтического препарата 99Технеций-метилендифосфонат (МДФ) играет полезную роль как в клинической практике, так и в исследованиях по изучению метаболических заболеваний костей и реакции на лечение. В клинической практике о сканировании костей сообщают исключительно о качественной визуальной интерпретации изображений, позволяющей выявлять дискретные изменения скелета в зонах очагового поглощения трассера. Повышенное поглощение 99mTc-MDP скелетом при приеме терипаратида наблюдается у пациентов с остеопорозом, что указывает на повышенное костеобразование, которое поддерживается увеличением BTM. В последнее время количественная сцинтиграфия костей с MDP описывается как более чувствительный инструмент для изучения процесса ремоделирования кости даже при CN. Предполагается потенциальная полезность количественного сканирования костей для диагностики и, что более важно, для активности CN. Однако преобразование визуальных оценок в количественные данные с помощью ПЭТ/ОФЭКТ КТ F18 для изучения областей интереса (ROI) и оценки ответа на терипаратид будет более конкретным.

Роль терипаратида у больных сахарным диабетом с ХН до настоящего времени не изучалась. Принимая во внимание патофизиологию ХН, в настоящем исследовании планируется оценить эффективность терипаратида при хронической ХН путем изучения изменений в ремоделировании костей, количественно оцененных с помощью ОФЭКТ F18, МПК и маркеров костного метаболизма. Мы также оценим преимущества терипаратида, если таковые имеются, в отношении заболеваемости стопы, т. е. частоты переломов, прогрессирования деформации или необходимости ампутации в течение периода наблюдения 18 месяцев.