Eficácia da Teriparatida na Neuroartropatia Charcot Inativa do Pé Diabético

A neuroartropatia de Charcot (NC) foi descrita pela primeira vez por Jean-Martin Charcot em um paciente com tabes dorsalis, que reconheceu que a neuropatia periférica poderia levar a articulações neuropáticas. Esta condição tem muitos nomes, incluindo osteoartropatia de Charcot, osteoartropatia neuropática e muitos outros. O pé de Charcot pode ocorrer como complicação de neurossífilis, siringomielia, hanseníase, poliomielite, neuropatia congênita e diabetes mellitus , sendo esta última a causa mais comum de NC atualmente. Desde a descrição da NC em 1883, sua fisiopatologia permanece um enigma, não havendo diretrizes rígidas para o tratamento desse distúrbio.

A Índia tem mais pessoas vivendo com diabetes do que qualquer outro país do mundo e o pé diabético é uma das complicações diabéticas comuns encontradas na Índia. A prevalência do pé de Charcot no diabetes não é claramente conhecida (0,1% a quase 30%), mas agora se sabe que a condição não é tão rara quanto geralmente se pensa. A CN é caracterizada pela destruição progressiva dos ossos e articulações do pé, acompanhada de osteopenia. A crença atual é que, uma vez que a doença é desencadeada em um indivíduo suscetível, ela é mediada por um processo de inflamação descontrolada no pé. Essa inflamação leva à osteólise e é indiretamente responsável pela fratura e luxação progressivas que caracterizam sua apresentação.

O evento fisiopatológico é a elevação do ativador do receptor do ligante do fator nuclear kappa B (RANKL), impulsionado por citocinas, que, por sua vez, aumenta a síntese do fator nuclear kB (NF-kB). Este último promove a maturação dos osteoclastos e a atividade osteoclástica, levando à osteoporose nos ossos afetados. Paralelamente, o NF-kB aumenta a produção de osteoprotegerina a partir de osteoblastos, a fim de fornecer um antagonista de RANKL e atenuar seus efeitos. Por fim, a cascata de todas as alterações fisiopatológicas leva ao desenvolvimento do pé de Charcot e à desmineralização dos ossos.

Se a condição for diagnosticada corretamente e o paciente for adequadamente imobilizado, a inflamação local diminuirá e a destruição óssea adicional, incluindo a perda progressiva da densidade mineral, poderá ser evitada. Mas o diagnóstico de NC é freqüentemente perdido na fase ativa em quase 25% dos casos. Na fase inativa, os sinais de inflamação local regridem progressivamente, a vermelhidão diminui e a diferença de temperatura da pele entre os dois pés diminui. A maioria dos pacientes que chegam à nossa clínica de diabetes apresentam na fase inativa com deformidades estáveis ​​do pé, como deformidade em fundo de roqueiro, perda de arcos longitudinais ou transversais, proeminência óssea (convexidade medial) e desmineralização significativa dos ossos. Essas deformidades do pé resultam em áreas anormais de alta pressão que são particularmente propensas à ulceração; uma consequência do suporte de peso contínuo.

O fragmento de hormônio da paratireóide humano recombinante (teriparatida) é uma terapia anabólica, que estimula preferencialmente a atividade dos osteoblastos sobre os osteoclastos, resultando na formação de osso novo e aumento na taxa de remodelação óssea. Esses efeitos se manifestam como um aumento na massa esquelética, na densidade mineral óssea (DMO) e na resistência óssea, levando posteriormente a uma redução no risco de fraturas. Foi bem estabelecido que a teriparatida aumenta a remodelação óssea no esqueleto por meio de estudos de histomorfometria e medições de marcadores de renovação óssea (BTM), e recentemente medições diretas do efeito da teriparatida na atividade metabólica específica do local do esqueleto foram mostradas em pacientes de osteoporose.

A cintilografia óssea com radionuclídeo usando o radiofármaco 99Tecnécio-metileno difosfonato (MDP) tem um papel útil tanto na prática clínica quanto na pesquisa para investigar doenças ósseas metabólicas e a resposta ao tratamento. Na prática clínica, as cintilografias ósseas são relatadas apenas em uma interpretação visual qualitativa das imagens, permitindo a detecção de alterações discretas no esqueleto em áreas de captação focal do traçador. Um aumento da captação esquelética de 99mTc-MDP com teriparatida é observado em pacientes com osteoporose, indicando um aumento da formação óssea que foi suportado por aumentos de BTM. Recentemente, a cintilografia óssea quantitativa com MDP é descrita como uma ferramenta mais sensível para estudar o processo de remodelação óssea mesmo na NC. Sugere-se a utilidade potencial da varredura óssea quantitativa para o diagnóstico e, mais importante, para a atividade do NC. No entanto, traduzir avaliações visuais em dados quantitativos com F18 PET/SPECT CT para estudar as regiões de interesse (ROI) e avaliar a resposta à teriparatida será mais específico.

O papel da teriparatida em pacientes diabéticos com NC não foi estudado até o momento. Tendo em mente a fisiopatologia da NC, o presente estudo planeja avaliar a eficácia da teriparatida na NC crônica, estudando a alteração na remodelação óssea quantificada por F18 SPECT CT, BMD e marcadores de remodelação óssea. Também avaliaremos os benefícios da teriparatida, se houver, na morbidade do pé, ou seja, incidência de fraturas, progressão da deformidade ou necessidade de amputação durante o período de acompanhamento de 18 meses.