Eficacia de la teriparatida en la neuroartropatía diabética inactiva de Charcot del pie

La neuroartropatía de Charcot (CN) fue descrita por primera vez por Jean-Martin Charcot en un paciente con tabes dorsal, quien reconoció que la neuropatía periférica podría conducir a articulaciones neuropáticas. Esta condición tiene muchos nombres, incluyendo osteoartropatía de Charcot, osteoartropatía neuropática y muchos otros. El pie de Charcot puede presentarse como complicación de neurosífilis, siringomielia, lepra, poliomielitis, neuropatía congénita y diabetes mellitus, siendo esta última la causa más frecuente de NC en la actualidad. Desde la descripción de la CN en 1883, su fisiopatología sigue siendo un enigma y no existen pautas estrictas para el tratamiento de este trastorno.

India tiene más personas que viven con diabetes que cualquier otro país del mundo y el pie diabético es una de las complicaciones diabéticas comunes que se encuentran en India. La prevalencia del pie de Charcot en la diabetes no se conoce claramente (0,1% a casi el 30%), pero ahora se reconoce que la afección no es tan infrecuente como generalmente se piensa. La CN se caracteriza por la destrucción progresiva de los huesos y las articulaciones del pie acompañada de osteopenia. La creencia actual es que una vez que la enfermedad se desencadena en un individuo susceptible, está mediada por un proceso de inflamación descontrolada en el pie. Esta inflamación conduce a la osteólisis y es indirectamente responsable de la fractura y luxación progresivas que caracterizan su presentación.

El evento fisiopatológico es la elevación impulsada por citocinas del activador del receptor del ligando del factor nuclear kappa B (RANKL), que, a su vez, aumenta la síntesis del factor nuclear kB (NF-kB). Este último promueve la maduración de los osteoclastos y la actividad osteoclástica, lo que lleva a la osteoporosis en los huesos afectados. Paralelamente, NF-kB potencia la producción de osteoprotegerina a partir de osteoblastos, con el fin de proporcionar un antagonista de RANKL y mitigar sus efectos. En última instancia, la cascada de todos los cambios fisiopatológicos conduce al desarrollo del pie de Charcot y la desmineralización de los huesos.

Si la afección se diagnostica correctamente y el paciente se inmoviliza adecuadamente, la inflamación local disminuirá y se podrá prevenir una mayor destrucción ósea, incluida la pérdida progresiva de la densidad mineral. Pero el diagnóstico de CN se pasa por alto con frecuencia en la fase activa en casi el 25% de los casos. En la etapa inactiva, los signos de inflamación local desaparecen progresivamente, el enrojecimiento desaparece y la diferencia de temperatura de la piel entre los dos pies disminuye. La mayoría de los pacientes que acuden a nuestra clínica de diabetes presentan en la fase inactiva deformidades estables del pie, como deformidad en mecedora, pérdida de los arcos longitudinales o transversales, prominencia ósea (convexidad medial) y desmineralización significativa de los huesos. Estas deformidades de los pies dan como resultado áreas anormales de alta presión que son particularmente propensas a la ulceración; una consecuencia de la carga continua de peso.

El fragmento de hormona paratiroidea humana recombinante (teriparatida) es una terapia anabólica que estimula preferentemente la actividad de los osteoblastos sobre los osteoclastos, lo que da como resultado la formación de hueso nuevo y un aumento en la tasa de remodelación ósea. Estos efectos se manifiestan como un aumento de la masa esquelética, la densidad mineral ósea (DMO) y la resistencia ósea, lo que conduce posteriormente a una reducción del riesgo de fracturas. Está bien establecido que la teriparatida aumenta la remodelación ósea en el esqueleto a través de estudios de histomorfometría y mediciones de marcadores de recambio óseo (BTM), y recientemente se han demostrado mediciones directas del efecto de la teriparatida en la actividad metabólica específica del sitio del esqueleto en pacientes. de osteoporosis

Las imágenes de gammagrafía ósea con radionúclidos que utilizan el radiofármaco 99Tecnecio-metilendifosfonato (MDP) tienen un papel útil tanto en la práctica clínica como en la investigación para investigar las enfermedades óseas metabólicas y la respuesta al tratamiento. En la práctica clínica, las gammagrafías óseas se informan únicamente sobre la base de una interpretación visual cualitativa de las imágenes que permite la detección de cambios discretos en el esqueleto en áreas de captación focal del trazador. Se observa un aumento de la captación esquelética de 99mTc-MDP con teriparatida en pacientes con osteoporosis, lo que indica un aumento de la formación ósea que se vio respaldado por aumentos de BTM. Recientemente, la gammagrafía ósea cuantitativa con MDP se describe como una herramienta más sensible para estudiar el proceso de remodelado óseo incluso en NC. Se sugiere la utilidad potencial de la gammagrafía ósea cuantitativa para el diagnóstico y, lo que es más importante, para la actividad de la NC. Sin embargo, traducir las evaluaciones visuales en datos cuantitativos con F18 PET/SPECT CT para estudiar las regiones de interés (ROI) y evaluar la respuesta a la teriparatida será más específico.

El papel de la teriparatida en pacientes diabéticos con CN no ha sido estudiado hasta la fecha. Teniendo en cuenta la fisiopatología de la NC, el presente estudio planea evaluar la eficacia de la teriparatida en la NC crónica mediante el estudio del cambio en la remodelación ósea cuantificado por F18 SPECT CT, DMO y marcadores de recambio óseo. También evaluaremos los beneficios de la teriparatida, si los hubiera, sobre la morbilidad del pie, es decir, la incidencia de fracturas, la progresión de la deformidad o la necesidad de amputación durante el período de seguimiento de 18 meses.