Skuteczność teryparatydu w cukrzycowej nieaktywnej neuroartropatii stopy Charcota

Neuroartropatia Charcota (CN) została po raz pierwszy opisana przez Jeana-Martina Charcota u pacjenta z tabes dorsalis, który uznał, że neuropatia obwodowa może prowadzić do neuropatycznych stawów. Ten stan ma wiele nazw, w tym osteoartropatię Charcota, neuropatyczną osteoartropatię i wiele innych. Stopa Charcota może wystąpić jako powikłanie kiły nerwowej, jamistości rdzenia, trądu, poliomyelitis, wrodzonej neuropatii i cukrzycy, która obecnie jest najczęstszą przyczyną CN. Od czasu opisu CN w 1883 r. jej patofizjologia pozostaje zagadką i nie ma ścisłych wytycznych dotyczących leczenia tego zaburzenia.

W Indiach żyje więcej osób z cukrzycą niż w jakimkolwiek innym kraju na świecie, a stopa cukrzycowa jest jednym z powszechnych powikłań cukrzycowych występujących w Indiach. Częstość występowania stopy Charcota w cukrzycy nie jest dokładnie znana (0,1% do prawie 30%), ale obecnie docenia się, że stan ten nie jest tak rzadki, jak mogłoby się ogólnie wydawać. CN charakteryzuje się postępującą destrukcją kości i stawów stopy z towarzyszącą osteopenią. Obecne przekonanie jest takie, że gdy choroba zostanie wywołana u podatnej osoby, pośredniczy w niej proces niekontrolowanego zapalenia stopy. Zapalenie to prowadzi do osteolizy i jest pośrednio odpowiedzialne za postępujące złamanie i zwichnięcie, które charakteryzuje jego przebieg.

Zdarzeniem patofizjologicznym jest wywołane przez cytokiny zwiększenie aktywności aktywatora receptora ligandu jądrowego czynnika kappa B (RANKL), co z kolei nasila syntezę jądrowego czynnika kB (NF-kB). Ten ostatni sprzyja dojrzewaniu osteoklastów i aktywności osteoklastów, prowadząc do osteoporozy w dotkniętych kościach. Równolegle NF-kB wzmaga produkcję osteoprotegeryny z osteoblastów, aby zapewnić antagonistę RANKL i złagodzić jego działanie. Ostatecznie kaskada wszystkich zmian patofizjologicznych prowadzi do rozwoju stopy Charcota i demineralizacji kości.

Jeśli schorzenie zostanie prawidłowo zdiagnozowane, a pacjent odpowiednio unieruchomiony, miejscowy stan zapalny ustąpi i można zapobiec dalszej destrukcji kości, w tym postępującej utracie gęstości mineralnej. Ale diagnoza CN jest często pomijana w fazie aktywnej w prawie 25% przypadków. W fazie nieaktywnej oznaki miejscowego stanu zapalnego stopniowo ustępują, zaczerwienienie ustępuje, a różnica temperatur skóry obu stóp maleje. Większość pacjentów zgłaszających się do naszej poradni diabetologicznej znajduje się w fazie nieaktywnej ze stabilnymi deformacjami stopy, takimi jak deformacja kołyskowa, utrata wysklepienia podłużnego lub poprzecznego, wypukłość przyśrodkowa oraz znaczna demineralizacja kości. Te deformacje stóp skutkują nieprawidłowymi obszarami wysokiego ciśnienia, które są szczególnie podatne na owrzodzenia; konsekwencją ciągłego obciążania.

Rekombinowany fragment ludzkiego parathormonu (teryparatyd) jest terapią anaboliczną, która preferencyjnie stymuluje aktywność osteoblastów, a nie osteoklastów, co skutkuje tworzeniem nowej kości i zwiększeniem tempa przebudowy kości. Efekty te objawiają się zwiększeniem masy kostnej, gęstości mineralnej kości (BMD) i wytrzymałości kości, co w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia ryzyka złamań. Zostało dobrze ustalone, że teryparatyd zwiększa przebudowę kości w szkielecie poprzez badania histomorfometryczne i pomiary markerów obrotu kostnego (BTM), a ostatnio bezpośrednie pomiary wpływu teryparatydu na specyficzną dla miejsca aktywność metaboliczną kośćca wykazano u pacjentów osteoporozy.

Skanowanie kości za pomocą radionuklidów przy użyciu radiofarmaceutyku 99-technetu-metylenodifosfonianu (MDP) odgrywa użyteczną rolę zarówno w praktyce klinicznej, jak i badaniach w celu zbadania metabolicznych chorób kości i odpowiedzi na leczenie. W praktyce klinicznej scyntygrafia kości opiera się wyłącznie na jakościowej wizualnej interpretacji obrazów, pozwalającej na wykrycie dyskretnych zmian w szkielecie w obszarach ogniskowego wychwytu znacznika. Zwiększony wychwyt 99mTc-MDP przez szkielet podczas stosowania teryparatydu obserwuje się u pacjentów z osteoporozą, co wskazuje na zwiększone tworzenie kości, czemu sprzyjał wzrost BTM. Ostatnio opisano ilościową scyntygrafię kości z MDP jako bardziej czułe narzędzie do badania procesu przebudowy kości nawet w CN. Sugeruje się potencjalną przydatność ilościowego skanowania kości do diagnozy i, co ważniejsze, do aktywności CN. Jednak przełożenie ocen wizualnych na dane ilościowe za pomocą F18 PET/SPECT CT w celu zbadania obszarów zainteresowania (ROI) i oceny odpowiedzi na teryparatyd będzie bardziej szczegółowe.

Do tej pory nie badano roli teryparatydu u chorych na cukrzycę z CN. Mając na uwadze patofizjologię CN, niniejsze badanie planuje ocenę skuteczności teryparatydu w przewlekłej CN poprzez zbadanie zmiany w przebudowie kości, co określono ilościowo za pomocą F18 SPECT CT, BMD i markerów obrotu kostnego. Ocenimy również ewentualne korzyści teryparatydu w odniesieniu do chorobowości stopy, tj. częstości złamań, progresji deformacji lub konieczności amputacji w okresie obserwacji wynoszącym 18 miesięcy.