Selektivní lobární blokáda a bronchiální blokátory

Prevence hypoxémie spojené s ventilací jedné plíce (OLV) během video-asistované torakoskopické operace (VATS) nebo otevřené torakotomie má pro anesteziology prioritu.

Selektivní lobární blokáda (SLB) je specifická technika, která umožňuje kolaps operovaného laloku během hrudní operace, zatímco ostatní laloky jsou ventilovány. SLB byla doporučena ke zvýšení bezpečnosti OLV u pacientů s předchozí plicní resekcí vyžadující následnou resekci nebo u pacientů s omezenou plicní rezervou v důsledku těžkého plicního onemocnění.1

Jednou z výhod SLB je zlepšení arteriální oxygenace u pacientů podstupujících lobektomii s poskytnutím adekvátního lobárního kolapsu pro chirurgický přístup.2 Podobně selektivní blokáda levého dolního laloku během operace dolního jícnu zajišťuje nižší intraoperační intrapulmonální zkrat a lepší peroperační arteriální oxygenaci.3

SLB lze dosáhnout pomocí trubice endobronchiálního blokátoru Coopdech (COOPDECH™, Osaka, Japonsko), 3an Arndt® drátem vedený endobronchiální blokátor (Cook Inc., Bloomington, IN)4-6 nebo pomocí embolektomického katetru,7 lze použít jednolumenovou endotracheální rouru (ETT), připojenou k jednolumenové ETT s bočním kanálem (Univent trubice),2 nebo umístěnou pod přímou laryngoskopii.7

Podle nejlepšího vědomí autorů neexistuje konsenzus o nejlepší technice selektivní lobární blokády pro hrudní chirurgii.

Účelem této studie je porovnat účinnost tří bronchiálních blokátorů, konkrétně Arndt® drátem vedeného endobronchiálního blokátoru, Cohen Flexi-tip endobronchiálního blokátoru (Cook Critical Care, Bloomington, IN) nebo Fuji Uniblokátoru (Fuji Systems , Tokio, Japonsko), pro dosažení selektivního lobárního kolapsu. Obecně se uznává, že bronchiální blokátory fungují lépe klinicky, když jsou umístěny v delším levém hlavním kmeni bronchu oproti kratšímu pravému bronchu.9 To však nebylo možné pro SLB rozšířit. Tato studie tedy bude zahrnovat oboustranné hrudní výkony a studovaní pacienti budou stratifikováni podle strany, na které bude jejich operace provedena, vpravo nebo vlevo.

Nezávislý zkoušející, který bude slepý ke studijním skupinám a který se nebude podílet na vedení pacientů, bude shromažďovat uložená zaznamenaná data pacientů ošetřujícími anesteziology.

Chirurgové, kteří budou nepřítomni na operačním sále během umístění DLT nebo bronchiálního blokátoru, budou slepí k randomizaci a k ​​izolačnímu zařízení pomocí neprůhledné fólie umístěné přes plicní izolační zařízení.

U všech pacientů bude aplikováno standardní monitorování včetně radiální arteriální katetrizace a stavové a odezvové entropie (SE, resp. RE). Pacienti dostanou buď hrudní epidurální nebo paravertebrální katétr před zahájením anestezie pro otevřenou torakotomii nebo pacientem kontrolovaný systémový morfin po VATS pro pooperační analgezii.

Anesteziologická technika bude standardizována u všech studovaných pacientů. Stejní starší anesteziologové (> 5 let zkušeností), kteří mají zkušenosti s hrudní chirurgií, OLV a používáním FOB pro umístění DLT a bronchiálních blokátorů, budou podávat anestetikum, umístí všechna izolační zařízení do studovaných skupin a nebude se podílet na hodnocení pacienta.

Celková anestezie bude vyvolána propofolem (2-3 mg/kg) a fentanylem (2-3 ug/kg). Pro usnadnění umístění izolačního zařízení bude podáno cisatrakurium (0,2 mg/kg). Anestezie bude udržována 0,7-1,5 minimální alveolární koncentrace (MAC) sevofluranu nebo celková intravenózní anestezie podle protokolu každého centra, aby se udržely hodnoty SE < 50 a rozdíl mezi RE a SE < 10. Přírůstky fentanylu 0,5 µg/kg budou podáván, když hodnoty SE > 50, rozdíl mezi RE a SE > 10 a srdeční frekvence a MAP jsou > 20 % výchozích hodnot navzdory cílové MAC sevofluranu ≥ 1,5. Přírůstky cisatrakuria budou použity k udržení chirurgické relaxace, jak je indikováno sledováním sledu 4.

Dvě plíce pacientů budou ventilovány s frakcí vdechovaného kyslíku (FiO2) 0,5 ve vzduchu, dechový objem (VT) 8 ml/kg předpokládané tělesné hmotnosti (PBW), poměr inspirace k výdechu [I:E] 1 :2,5 a pozitivní koncový exspirační tlak (PEEP) 5 cm H2O a dechová frekvence upravená tak, aby bylo dosaženo arteriálního napětí oxidu uhličitého 35-45 mm Hg. Maximální tlak v dýchacích cestách bude omezen na 35 cm H2O a bude použit průtok čerstvého plynu (FGF) < 2 l/min.

Průdušnice pacientů budou intubovány pomocí Macintosh laryngoskopu buď s vhodně velkou levostrannou DLT (skupina DLT)10 nebo s minimálním vnitřním průměrem (ID) 7,5 mm (ID) pro ženy a 8,0 mm ID ETT pro muže, což bude být připojen k vyhrazenému víceportovému adaptéru dýchacích cest, aby bylo možné kontinuální ventilaci pacientů během umístění bronchiálních blokátorů (skupiny bronchiálních blokátorů).

Ve skupině DLT; správné umístění DLT bude posouzeno pomocí FOB. Poté bude lumen nezávislé plíce sevřen a ponechán otevřený vzduchu, aby se usnadnil jednostranný kolaps plic.

Ve skupinách bronchiálních blokátorů; všechny bronchiální blokátory budou zavedeny prostřednictvím ETT podle doporučení výrobce. K dosažení selektivního kolapsu laloku během operace bude bronchiální blokátor posunut a nasměrován tak, aby selektivně blokoval pouze požadovaný operovaný lalok (nebo laloky); pod dohledem s pediatrickým FOB. Bronchiální blokátor bude umístěn hluboko do požadovaného bronchu, aby se minimalizovala možnost dislokace zpět do hlavního kmene bronchu nebo průdušnice. Pokud bude operace prováděna buď v pravém středním nebo dolním laloku, oba laloky se zhroutí, zatímco pravý horní lalok bude ventilován. Pokud bude operace provedena v levém dolním nebo horním laloku, levý horní nebo dolní lalok bude zkolabován, zatímco zbývající lalok bude ventilován. U blokátoru Arndt®, jakmile bude blokátor v optimální poloze, bude drátěná smyčka odstraněna, aby bylo možné použít drátěný kanál pro odsávání. Pro usnadnění zvoleného lobárního kolapsu bude válcová část 1ml inzulínové stříkačky připojena k sacímu portu bronchiálního blokátoru a bude připojena k odsávání.

OLV bude zahájena pomocí VT 6 ml/kg PBW, FiO2 0,3-1,0 k udržení SaO2 > 92 %, zatímco poměr I:E, PEEP, dechová frekvence a FGF budou zachovány jako při ventilaci dvěma plícemi. Náborové manévry pro závislou plíci se budou opakovat ve 30minutových intervalech zvýšením inspiračního tlaku až na 40 cmH2O po dobu 10 sekund.

Pacienti budou následně otočeni do laterální dekubitální polohy k operaci, poloha DLT nebo bronchiálního blokátoru bude zkontrolována pomocí FOB. Všechny operace prováděli stejní chirurgové.

Pokud plicní kolaps není uspokojivý nebo pokud se během operace vyskytne nějaký ventilační problém, jako je zvýšení maximálního tlaku, bude FOB předán k přemístění bronchiální manžety DLT nebo bronchiálního blokátoru; pokud není vhodně umístěn v požadovaném bronchu.

Pacient bude vyřazen ze studie a bude zvažován celkový operační kolaps plic, pokud chirurg ohodnotí VAS podmínek v operačním poli jako 30 mm nebo méně i přes potvrzení vhodné polohy izolačního zařízení pomocí FOB.

Intraoperační hypoxémie bude definována jako pokles SaO2 menší než 90 % bude léčen zvýšením FiO2 na 1,0. Přidání nízké hladiny 2 cm H2O CPAP do ventilovaných plic (nebo laloků) bude zváženo, pokud se nepodaří upravit hypoxémii.

Na konci operace bude operovaná plíce znovu roztažena, bude obnovena dvouplicní ventilace, bude vysazen sevofluran a bude antagonizována reziduální neuromuskulární blokáda.

Před extubací bude u všech pacientů provedena FOB, aby se zjistilo, zda nedošlo k poškození tracheální nebo bronchiální sliznice. U skupiny blokátorů Arndt® bude bronchiální blokátor vypuštěn a poté vytažen spolu s víceportovým konektorem, aby se zabránilo rozdrcení plastového balónku přes port blokátoru.

Každá ze čtyř plicních izolačních skupin bude dále rozdělena do dvou podskupin podle strany operace na pravostranné a levostranné podskupiny.

Vzorový výpočet velikosti:

Výkonová analýza dat z naší pilotní studie na podobné chirurgické populaci ukázala, že musíme studovat 14 subjektů v každé skupině, abychom detekovali skutečný rozdíl 15 mm v průměrném hodnocení vizuální analogové stupnice (VAS) pro hodnocení deflace. cílový plicní lalok se směrodatnou odchylkou (S.D.) 1,22, chybou typu I 0,0083 (0,05 / 6 možných srovnání) a silou 90 %. Přidáme o 10 % více pacientů na konečnou velikost vzorku 60 pacientů, abychom zohlednili pacienty, kteří během studie odstoupili.