Selektiv lobbar blokade og bronkial blokkere

Forebygging av hypoksemi assosiert med en-lungeventilasjon (OLV) under videoassistert torakoskopisk kirurgi (VATS) eller åpen torakotomi har en prioritet for anestesileger.

Selektiv lobar blokade (SLB) er en spesifikk teknikk som tillater kollaps av den opererte lappen under thoraxkirurgi mens de andre lappene ventileres. SLB har blitt anbefalt for å øke sikkerheten til OLV hos pasienter med tidligere lungereseksjon som krever påfølgende reseksjon eller hos pasienter med begrenset lungereserve som følge av alvorlig lungesykdom.1

En av fordelene med SLB er forbedringen av arteriell oksygenering hos pasienter som gjennomgår lobektomi ved å gi tilstrekkelig lobar kollaps for kirurgisk tilgang.2 Tilsvarende gir selektiv venstre nedre lobar blokade under nedre esophageal kirurgi en lavere intraoperativ intrapulmonal shunt og en bedre perioperativ arteriell oksygenering.3

SLB kan oppnås med en Coopdech endobronkial blokkertube (COOPDECH™, Osaka, Japan),3en Arndt® trådstyrt endobronkial blokkerer (Cook Inc., Bloomington, IN)4-6 eller med et embolektomikateter,7 kan brukes gjennom en endotrakealtube med enkelt lumen (ETT), festet til en ETT med enkelt lumen med en sidekanal (Univent-rør),2 eller plassert under direkte laryngoskopi.7

Så vidt forfatterne vet er det ingen konsensus om den beste teknikken for selektiv lobar blokade for thoraxkirurgi.

Hensikten med denne studien er å sammenligne effekten av tre bronkialblokkere, nemlig en Arndt® wire-guided endobronchial blocker, en Cohen Flexi-tip endobronchial blocker (Cook Critical Care, Bloomington, IN) eller en Fuji Uni-blocker (Fuji Systems) , Tokyo, Japan), for å oppnå selektiv lobar kollaps. Det er generelt akseptert at bronkialblokkere fungerer bedre klinisk når de er plassert i den lengre venstre hovedstammen i forhold til den kortere høyre bronkien.9 Dette kunne imidlertid ikke utvides for SLB. Dermed vil den nåværende studien inkludere thoraxprosedyrer på begge sider, og studerte pasienter vil bli stratifisert til den siden operasjonen skal utføres på, høyre eller venstre.

En uavhengig etterforsker som vil være blind for studiegruppene og som ikke vil være involvert i pasientbehandlingen vil samle inn de lagrede registrerte pasientdataene av de behandlende anestesilegene.

Kirurgene, som vil være fraværende fra operasjonssalen under DLT eller bronkialblokkerplassering, vil være blinde for randomisering og for isolasjonsapparatet ved hjelp av et ugjennomsiktig ark plassert over lungeisoleringsapparatet.

Hos alle pasienter vil standard overvåking, inkludert radial arteriell kateterisering, og tilstands- og responsentropi (henholdsvis SE og RE) bli brukt. Pasienter vil motta enten et thorax epidural eller et paravertebralt kateter før induksjon av anestesi for åpen torakotomi eller pasientkontrollert systemisk morfin etter VATS, for postoperativ analgesi.

Anestesiteknikk vil bli standardisert hos alle studerte pasienter. De samme senioranestesilegene (> 5 års erfaring), som har erfaring med thoraxkirurgi, OLV, og bruk av en FOB for DLT og plassering av bronkialblokkere, vil gi anestesimidlet, vil plassere alle isolasjonsapparatene i de studerte gruppene og vil ikke bli involvert i pasientens vurdering.

Generell anestesi vil bli indusert med propofol (2-3 mg/kg) og fentanyl (2-3 µg/kg). Cisatracurium (0,2 mg/kg) vil bli gitt for å lette plasseringen av isolasjonsanordningen. Anestesi vil opprettholdes med 0,7-1,5 minimum alveolar konsentrasjon (MAC) av sevofluran eller total intravenøs anestesi i henhold til hvert senters protokoll for å opprettholde SE-verdiene < 50 og forskjellen mellom RE og SE < 10. fentanyl 0,5 µg/kg trinn vil være administrert når SE-verdiene > 50, forskjellen mellom RE og SE >10, og hjertefrekvensen og MAP er >20 % av baseline-verdiene til tross for en mål sevofluran MAC ≥ 1,5. Cisatracurium-inkrementer vil bli brukt for å opprettholde kirurgisk avslapning som indikert ved overvåking av toget-av-4.

Pasientenes to lunger vil bli ventilert, med en brøkdel av innåndet oksygen (FiO2) på 0,5 i luft, tidalvolum (VT) på 8 mL/kg predikert kroppsvekt (PBW), inspirasjons-til-ekspiratorisk [I:E]-forhold på 1 :2,5 og positivt endeekspirasjonstrykk (PEEP) på 5 cm H2O, og respirasjonsfrekvens justert for å oppnå en arteriell karbondioksidspenning på 35-45 mm Hg. Maksimalt luftveistrykk vil være begrenset til 35 cm H2O og en ferskgassstrøm (FGF) < 2 L/min vil bli brukt.

Pasientenes luftrør vil bli intubert ved hjelp av et Macintosh laryngoskop med enten en passende størrelse venstresidig DLT (DLT-gruppe)10 eller en minimum 7,5 mm indre diameter (ID) ETT for kvinner og 8,0 mm ID ETT for menn, som vil kobles til en dedikert multiport luftveisadapter for å tillate kontinuerlig ventilasjon av pasientene under plassering av bronkialblokkere (bronkialblokkergrupper).

I DLT-gruppen; riktig plassering av DLT vil bli vurdert ved å bruke en FOB. Deretter vil lumenet til den ikke-avhengige lungen klemmes og stå åpen for luft for å lette ensidig lungekollaps.

I bronkialblokkergruppene; alle bronkialblokkere vil bli plassert via ETT i henhold til produsentens anbefalte instruksjoner. For å oppnå selektiv lappkollaps under operasjonen, vil bronkialblokkeren bli fremført og rettet til å blokkere selektivt kun den ønskede opererte lappen (eller lappene); under syn med en pediatrisk FOB. Bronkialblokkeren vil bli plassert dypt inn i den ønskede bronkien for å minimere sjansen for å løsne seg tilbake i hovedstammen bronkier eller luftrør. Hvis operasjonen skal utføres i enten høyre midt- eller nedre lapp, vil begge lappene bli kollapset mens høyre øvre lapp vil bli ventilert. Dersom det skal utføres operasjon i enten venstre nedre eller øvre lapp, vil venstre øvre eller nedre lapp bli kollapset, mens den gjenværende lappen vil bli ventilert. For Arndt®-blokkeren, når blokkeren er i en optimal posisjon, vil trådsløyfen bli fjernet for å bruke trådkanalen til suging. For å lette den valgte lobarkollapsen, vil en tønnedel av en 1-ml insulinsprøyte festes til sugeporten til bronkialblokkeren, og kobles til sug.

OLV vil bli initiert ved å bruke en VT på 6 mL/kg PBW, FiO2 på 0,3-1,0 for å opprettholde SaO2 > 92 %, mens I:E-forholdet, PEEP, respirasjonsfrekvens og FGF vil opprettholdes som under to-lungeventilasjon. Rekrutteringsmanøvrer for den avhengige lungen vil bli gjentatt med 30-minutters intervaller ved å øke inspirasjonstrykket opp til 40 cmH2O i 10 sekunder.

Pasientene vil deretter bli vendt til lateral decubitus-posisjon for kirurgi, posisjonen til DLT eller bronkialblokkeren vil bli sjekket med FOB. Alle operasjoner ble utført av de samme kirurgene.

Hvis lungekollapsen ikke er tilfredsstillende eller hvis det oppstår et ventilasjonsproblem under operasjonen, for eksempel en økning av topptrykk, vil FOB sendes for å reposisjonere bronkialmansjetten til DLT eller bronkialblokkeren; hvis den ikke er riktig plassert i ønsket bronkus.

Pasienten vil bli trukket ut av studien og total operativ lungekollaps vil bli vurdert hvis kirurgen vurderer VAS for de operative felttilstandene til 30 mm eller mindre til tross for bekreftelse av riktig plassering av isolasjonsanordningen med FOB.

Intraoperativ hypoksemi vil bli definert som reduksjon i SaO2 mindre enn 90 % vil bli behandlet med økning av FiO2 til 1,0. Tilsetning av lavt nivå på 2 cm H2O av CPAP til den ventilerte lungen (eller lappene) vil bli vurdert dersom førstnevnte ikke klarer å korrigere hypoksemi.

Ved slutten av operasjonen vil den operative lungen bli ekspandert på nytt, to-lungeventilasjon vil bli gjenopptatt, sevofluran vil bli avbrutt og den gjenværende nevromuskulære blokkeringen vil bli antagonisert.

Før ekstubering vil det bli utført FOB hos alle pasienter for å observere om det var skade på luftrøret eller bronkial slimhinne. For Arndt®-blokkergruppen vil bronkialblokkeren tømmes og deretter trekkes ut sammen med multiport-koblingen for å forhindre at plastballongen rives over blokkerporten.

Hver av de fire lungeisolasjonsgruppene vil videre deles inn i to undergrupper i henhold til operasjonssiden til høyre- og venstresidige undergrupper.

Eksempelstørrelsesberegning:

En kraftanalyse av data fra pilotstudien vår på en lignende kirurgisk populasjon indikerte at vi må studere 14 forsøkspersoner i hver gruppe for å oppdage en 15 mm sann forskjell i den gjennomsnittlige visuelle analoge skalaen (VAS) vurdering for å vurdere deflasjonen av mållungelappen med et standardavvik (S.D.) på 1,22, en type I-feil på 0,0083 (0,05 / 6 mulige sammenligninger) og en potens på 90 %. Vi vil legge til 10 % flere pasienter for en endelig prøvestørrelse på 60 pasienter for å ta høyde for pasienter som faller fra under studien.