Bloqueo lobar selectivo y bloqueadores bronquiales

La prevención de la hipoxemia asociada con la ventilación unipulmonar (OLV) durante la cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) o la toracotomía abierta tiene una prioridad para los anestesistas.

El bloqueo lobar selectivo (SLB) es una técnica específica que permite colapsar el lóbulo intervenido durante la cirugía torácica mientras se ventilan los demás lóbulos. Se ha recomendado SLB para mejorar la seguridad de la OLV en pacientes con resección pulmonar previa que requiere una resección posterior o en pacientes con reserva pulmonar limitada como resultado de enfermedad pulmonar grave.1

Una de las ventajas de SLB es la mejora de la oxigenación arterial en pacientes sometidos a lobectomía al proporcionar un colapso lobular adecuado para el acceso quirúrgico.2 Del mismo modo, el bloqueo selectivo del lóbulo inferior izquierdo durante la cirugía esofágica inferior proporciona un menor shunt intrapulmonar intraoperatorio y una mejor oxigenación arterial perioperatoria.3

SLB se puede lograr con un tubo bloqueador endobronquial Coopdech (COOPDECH™, Osaka, Japón), 3 un bloqueador endobronquial guiado por alambre Arndt® (Cook Inc., Bloomington, IN) 4-6 o con un catéter de embolectomía, 7 se puede usar a través de un tubo endotraqueal (ETT) de una sola luz, conectado a un TET de una sola luz con un canal lateral (tubo Univent),2 o colocado bajo laringoscopia directa.7

Según el conocimiento de los autores, no existe consenso sobre la mejor técnica para el bloqueo lobar selectivo para la cirugía torácica.

El propósito de este estudio es comparar la eficacia de tres bloqueadores bronquiales, a saber, un bloqueador endobronquial guiado por alambre Arndt®, un bloqueador endobronquial Cohen Flexi-tip (Cook Critical Care, Bloomington, IN) o un bloqueador Fuji Uni-blocker (Fuji Systems , Tokio, Japón), para lograr el colapso lobular selectivo. En general, se acepta que los bloqueadores bronquiales funcionan mejor clínicamente cuando se colocan en el bronquio principal izquierdo más largo que en el bronquio derecho más corto.9 Sin embargo, esto no se pudo extender para el SLB. Por lo tanto, el presente estudio incluirá procedimientos torácicos de ambos lados y los pacientes estudiados se estratificarán en el lado en el que se realizará la cirugía, derecho o izquierdo.

Un investigador independiente que no conocerá los grupos de estudio y que no participará en el manejo de los pacientes recopilará los datos guardados de los pacientes registrados por los anestesiólogos asistentes.

Los cirujanos, que estarán ausentes del quirófano durante la colocación de DLT o bloqueador bronquial, estarán ciegos a la aleatorización y al dispositivo de aislamiento por medio de una sábana opaca colocada sobre el dispositivo de aislamiento pulmonar.

En todos los pacientes se aplicará la monitorización estándar, incluido el cateterismo arterial radial, y la entropía de estado y respuesta (SE y RE, respectivamente). Los pacientes recibirán una epidural torácica o un catéter paravertebral antes de la inducción de la anestesia para la toracotomía abierta o morfina sistémica controlada por el paciente después de la VATS, para la analgesia posoperatoria.

Se estandarizará la técnica anestésica en todos los pacientes estudiados. Los mismos anestesiólogos senior (> 5 años de experiencia), con experiencia en cirugía torácica, OLV y uso de FOB para colocación de DLT y bloqueadores bronquiales, administrarán la anestesia, colocarán todos los dispositivos de aislamiento en los grupos estudiados y no participará en la evaluación del paciente.

La anestesia general se inducirá con propofol (2-3 mg/kg) y fentanilo (2-3 µg/kg). Se administrará cisatracurio (0,2 mg/kg) para facilitar la colocación del dispositivo de aislamiento. La anestesia se mantendrá con concentración alveolar mínima (MAC) de 0,7-1,5 de sevoflurano o anestesia total intravenosa según protocolo de cada centro para mantener los valores de SE < 50 y la diferencia entre RE y SE < 10. Se incrementarán los incrementos de 0,5 µg/kg de fentanilo. administrado cuando los valores de SE > 50, la diferencia entre RE y SE > 10, y la frecuencia cardíaca y la PAM son > 20 % de los valores basales a pesar de una CAM de sevoflurano objetivo ≥ 1,5. Se utilizarán incrementos de cisatracurio para mantener la relajación quirúrgica según lo indicado por la monitorización del tren de 4.

Se ventilarán los dos pulmones de los pacientes, con una fracción de oxígeno inspirado (FiO2) de 0,5 en aire, volumen tidal (VT) de 8 ml/kg de peso corporal previsto (PBW), relación inspiratoria a espiratoria [I:E] de 1 :2,5 y presión espiratoria final positiva (PEEP) de 5 cm H2O, y frecuencia respiratoria ajustada para lograr una tensión arterial de dióxido de carbono de 35-45 mm Hg. La presión máxima en las vías respiratorias se limitará a 35 cm H2O y se utilizará un flujo de gas fresco (FGF) < 2 l/min.

Las tráqueas de los pacientes se intubarán con un laringoscopio Macintosh con un DLT del lado izquierdo del tamaño adecuado (grupo DLT)10 o un TET de diámetro interno (DI) mínimo de 7,5 mm para mujeres y un TET de DI de 8,0 mm para hombres, que estar conectado a un adaptador de vía aérea multipuerto dedicado para permitir la ventilación continua de los pacientes durante la colocación de los bloqueadores bronquiales (grupos de bloqueadores bronquiales).

En el grupo DLT; la colocación correcta del DLT se evaluará utilizando un FOB. Luego, se pinzará la luz del pulmón no dependiente y se dejará abierta al aire para facilitar el colapso pulmonar unilateral.

En los grupos de bloqueadores bronquiales; todos los bloqueadores bronquiales se colocarán a través del TET de acuerdo con las instrucciones recomendadas por los fabricantes. Para lograr el colapso selectivo del lóbulo durante la cirugía, el bloqueador bronquial avanzará y se dirigirá para bloquear selectivamente el lóbulo (o lóbulos) operado deseado solamente; bajo visión con un FOB pediátrico. El bloqueador bronquial se colocará profundamente en el bronquio deseado para minimizar la posibilidad de que se vuelva a desplazar hacia el bronquio principal o la tráquea. Si la cirugía se realizará en el lóbulo medio o inferior derecho, se colapsarán ambos lóbulos mientras que se ventilará el lóbulo superior derecho. Si la cirugía se realizará en el lóbulo superior o inferior izquierdo, el lóbulo superior o inferior izquierdo se colapsará, respectivamente, mientras que el lóbulo restante se ventilará. Para el bloqueador Arndt®, una vez que el bloqueador esté en una posición óptima, se quitará el bucle de alambre para usar el canal de alambre para la succión. Para facilitar el colapso del lóbulo seleccionado, se conectará una parte cilíndrica de una jeringa de insulina de 1 ml al puerto de succión del bloqueador bronquial y se conectará a la succión.

La OLV se iniciará utilizando un VT de 6 ml/kg PBW, FiO2 de 0,3-1,0 para mantener SaO2 > 92 %, mientras que la relación I:E, PEEP, frecuencia respiratoria y FGF se mantendrán como durante la ventilación bipulmonar. Las maniobras de reclutamiento del pulmón dependiente se repetirán a intervalos de 30 minutos elevando la presión inspiratoria hasta 40 cmH2O durante 10 segundos.

Luego se girará a los pacientes a la posición de decúbito lateral para la cirugía, se verificará la posición del DLT o del bloqueador bronquial con FOB. Todas las operaciones fueron realizadas por los mismos cirujanos.

Si el colapso pulmonar no es satisfactorio o si ocurre algún problema de ventilación durante la cirugía, como un aumento de la presión pico, se pasará el FOB para reposicionar el manguito bronquial del DLT o el bloqueador bronquial; si no está correctamente posicionado en el bronquio deseado.

Se retirará al paciente del estudio y se considerará el colapso pulmonar total de la operación si el cirujano califica la VAS de las condiciones del campo operatorio como 30 mm o menos a pesar de la confirmación de la posición adecuada del dispositivo de aislamiento con FOB.

La hipoxemia intraoperatoria se definirá como una disminución de la SaO2 inferior al 90 % y se tratará aumentando la FiO2 a 1,0. Se considerará la adición de un nivel bajo de 2 cm H2O de CPAP al pulmón (o lóbulos) ventilados si el primero no corrige la hipoxemia.

Al final de la cirugía, se volverá a expandir el pulmón operado, se reanudará la ventilación bipulmonar, se suspenderá el sevoflurano y se antagonizará el bloqueo neuromuscular residual.

Previamente a la extubación se realizará FOB en todos los pacientes para observar si existe algún daño en la mucosa traqueal o bronquial. Para el grupo de bloqueadores Arndt®, el bloqueador bronquial se desinflará y luego se retirará junto con el conector multipuerto para evitar que se rompa el globo de plástico sobre el puerto del bloqueador.

Cada uno de los cuatro grupos de aislamiento pulmonar se subdividirá en dos subgrupos según el lado de la cirugía en subgrupos del lado derecho y del lado izquierdo.

Cálculo del tamaño de la muestra:

Un análisis de potencia de los datos de nuestro estudio piloto en una población quirúrgica similar indicó que necesitamos estudiar 14 sujetos en cada grupo para detectar una diferencia real de 15 mm en la calificación media de la escala analógica visual (VAS) del para calificar el desinflado de el lóbulo pulmonar diana con una desviación estándar (D.E.) de 1,22, un error tipo I de 0,0083 (0,05/6 comparaciones posibles) y una potencia del 90 %. Agregaremos un 10 % más de pacientes para un tamaño de muestra final de 60 pacientes para dar cuenta de los pacientes que abandonaron el estudio.