Selektiivinen Lobarin esto ja keuhkoputken salpaajat

Yhden keuhkon ventilaatioon (OLV) liittyvän hypoksemian ehkäisy videoavusteisen thorakoskooppisen leikkauksen (VATS) tai avoimen torakotomian aikana on anestesialääkärien prioriteetti.

Selektiivinen lobarisalpaus (SLB) on erityinen tekniikka, joka mahdollistaa leikatun lohkon romahtamisen rintakehän leikkauksen aikana, kun muita lohkoja tuuletetaan. SLB:tä on suositeltu parantamaan OLV:n turvallisuutta potilailla, joilla on aiempi keuhkojen resektio, joka vaatii myöhemmän resektion, tai potilailla, joilla on vaikeasta keuhkosairaudesta johtuva rajoitettu keuhkovara.1

Yksi SLB:n eduista on valtimoiden hapetuksen parantaminen potilailla, joille tehdään lobektomia, ja se tarjoaa riittävän lobar-kollapsia leikkausta varten.2 Vastaavasti valikoiva vasemman alalohkon salpaus ruokatorven alaleikkauksen aikana tarjoaa alhaisemman intrapulmonaarisen keuhkonsisäisen shuntin ja paremman perioperatiivisen valtimon hapetuksen.3

SLB voidaan saavuttaa Coopdech endobronkiaalisen estoputken (COOPDECH™, Osaka, Japani) avulla,3 Arndt® lankaohjatulla endobronkiaalisella salpaajalla (Cook Inc., Bloomington, IN)4-6 tai embolektomiakatetterilla,7 voidaan käyttää yhden luumenin endotrakeaalinen putki (ETT), joka on kiinnitetty yksionteliseen ETT:hen, jossa on sivukanava (Univent-putki)2 tai sijoitettu suoraan laryngoskopiaan.7

Kirjoittajien parhaan tietämyksen mukaan ei ole yksimielisyyttä parhaasta tekniikasta selektiiviseen lobaarisalpaukseen rintakehäkirurgiassa.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on verrata kolmen keuhkoputkien salpaajan, nimittäin Arndt® lankaohjatun endobronkiaalisen salpaajan, Cohen Flexi-tip endobronkiaalisen salpaajan (Cook Critical Care, Bloomington, IN) tai Fuji Uni-salpaajan (Fuji Systems) tehoa. , Tokio, Japani), valikoivan lobaarin romahtamisen saavuttamiseksi. On yleisesti hyväksyttyä, että keuhkoputkien salpaajat toimivat kliinisesti paremmin, kun ne sijoitetaan pidempään vasempaan päävarren keuhkoputkeen verrattuna lyhyempään oikeaan keuhkoputkeen.9 Tätä ei kuitenkaan voitu jatkaa SLB:n osalta. Siten tämä tutkimus sisältää molemmin puolin rintakehän toimenpiteet ja tutkitut potilaat kerrostetaan sille puolelle, jolle heidän leikkaus suoritetaan, oikealle tai vasemmalle.

Riippumaton tutkija, joka on sokea tutkimusryhmille ja joka ei ole mukana potilaiden hoidossa, kerää tallennetut tallennetut potilastiedot hoitavien anestesiologien toimesta.

Kirurgit, jotka ovat poissa leikkaussalista DLT:n tai keuhkoputkien salpaajan asettamisen aikana, ovat sokeita satunnaistukselle ja eristyslaitteelle keuhkojen eristyslaitteen päälle sijoitetun läpinäkymättömän arkin avulla.

Kaikilla potilailla sovelletaan standardiseurantaa, mukaan lukien säteittäinen valtimon katetrointi sekä tila- ja vasteentropia (SE ja RE). Potilaat saavat joko rintakehän epiduraali- tai paravertebraalikatetrin ennen anestesian induktiota avoimeen torakotomiaan tai potilaan kontrolloimaan systeemiseen morfiiniin VATS:n jälkeen leikkauksen jälkeistä analgesiaa varten.

Anestesiatekniikka standardoidaan kaikilla tutkituilla potilailla. Samat vanhemmat anestesiologit (> 5 vuoden kokemus), joilla on kokemusta rintakehäkirurgiasta, OLV:stä ja FOB:n käytöstä DLT:n ja keuhkoputkien salpaajien asettamiseen, antavat anestesian, sijoittavat kaikki eristyslaitteet tutkittuihin ryhmiin. eikä se ole mukana potilaan arvioinnissa.

Yleisanestesia indusoidaan propofolilla (2-3 mg/kg) ja fentanyylillä (2-3 µg/kg). Sisatrakuriumia (0,2 mg/kg) annetaan eristyslaitteen sijoittamisen helpottamiseksi. Anestesiaa ylläpidetään 0,7-1,5 sevofluraanin alveolaarisella minimipitoisuudella (MAC) tai kokonaisanestesialla suonensisäisellä anestesialla kunkin keskuksen protokollan mukaisesti, jotta SE-arvot säilyvät < 50 ja ero RE:n ja SE:n välillä < 10. Fentanyylin 0,5 µg/kg lisäykset annetaan, kun SE-arvot > 50, ero RE:n ja SE:n välillä >10 ja syke ja MAP ovat > 20 % perusarvoista huolimatta tavoitesevofluraanin MAC:sta ≥ 1,5. Cisatrakuriumin lisäyksiä käytetään kirurgisen rentoutumisen ylläpitämiseen neljän vuorokauden seurannan osoittamalla tavalla.

Potilaiden kaksi keuhkoa tuuletetaan siten, että sisäänhengitetyn hapen (FiO2) osuus ilmassa on 0,5, hengityksen tilavuus (VT) 8 ml/kg ennustettua ruumiinpainoa (PBW), sisäänhengityksen ja uloshengityksen [I:E]-suhde on 1. :2,5 ja positiivinen uloshengityspaine (PEEP) 5 cm H2O, ja hengitystiheys säädetty saavuttamaan 35-45 mm Hg:n valtimoiden hiilidioksidijännitys. Hengitysteiden huippupaine rajoitetaan 35 cm H2O:iin ja käytetään tuorekaasuvirtausta (FGF) < 2 l/min.

Potilaiden henkitorvet intuboidaan käyttämällä Macintosh-laryngoskooppia, jossa on joko sopivan kokoinen vasemmanpuoleinen DLT (DLT-ryhmä)10 tai vähintään 7,5 mm:n sisähalkaisija (ID) ETT naisilla ja 8,0 mm ID ETT miehillä. olla kytkettynä erilliseen moniporttiseen hengitystieadapteriin, jotta potilaiden ventilaatio on jatkuvaa keuhkoputkien salpaajien (keuhkoputken salpaajien ryhmät) asettamisen aikana.

DLT-ryhmässä; DLT:n oikea sijoitus arvioidaan FOB:n avulla. Sitten riippumattoman keuhkon luumen puristetaan ja jätetään avoimeksi ilmalle yksipuolisen keuhkon romahtamisen helpottamiseksi.

Keuhkoputkien salpaajien ryhmissä; kaikki keuhkoputkien salpaajat asetetaan ETT:n kautta valmistajien suosittelemien ohjeiden mukaisesti. Selektiivisen lohkon romahtamisen saavuttamiseksi leikkauksen aikana keuhkoputkien salpaajaa viedään eteenpäin ja se ohjataan estämään valikoivasti vain haluttu leikattu lohko (tai lohkot); näön alla lasten FOB:n kanssa. Keuhkoputkien salpaaja sijoitetaan syvälle haluttuun keuhkoputkeen, jotta minimoimaan mahdollisuus siirtyä takaisin päävarren keuhkoputkeen tai henkitorveen. Jos leikkaus suoritetaan joko oikeaan keski- tai alalohkoon, molemmat lohkot painuvat alas ja oikea ylälohko tuuletetaan. Jos leikkaus suoritetaan joko vasempaan ala- tai ylälohkoon, vasen ylä- tai alalohko puristetaan vastaavasti, kun taas jäljellä oleva lohko tuuletetaan. Kun Arndt®-salpaaja on optimaalisessa asennossa, lankasilmukka poistetaan, jotta lankakanavaa voidaan käyttää imussa. Valitun lobaarin romahtamisen helpottamiseksi 1 ml:n insuliiniruiskun piippuosa kiinnitetään keuhkoputken salpaajan imuaukkoon ja yhdistetään imuon.

OLV aloitetaan käyttämällä VT:tä 6 ml/kg PBW, FiO2:ta 0,3-1,0 SaO2:n ylläpitämiseksi > 92 %, kun taas I:E-suhde, PEEP, hengitystiheys ja FGF säilyvät kuten kahden keuhkon ventilaation aikana. Riippuvaisen keuhkon rekrytointitoimenpiteet toistetaan 30 minuutin välein nostamalla sisäänhengityspainetta 40 cmH2O:iin 10 sekunnin ajaksi.

Tämän jälkeen potilaat käännetään sivusuunnassa leikkaukseen, DLT:n tai keuhkoputkien salpaajan asento tarkistetaan FOB:lla. Kaikki leikkaukset suorittivat samat kirurgit.

Jos keuhkojen kollapsi ei ole tyydyttävä tai jos leikkauksen aikana ilmenee ventilaatioongelmia, kuten huippupaineen nousu, FOB siirretään DLT:n tai keuhkoputkien salpaajan keuhkomansetin vaihtamiseksi; jos se ei ole sopivasti sijoitettu haluttuun keuhkoputkeen.

Potilas vedetään pois tutkimuksesta ja keuhkojen totaalinen kollapsi harkitaan, jos kirurgi arvioi leikkauskentän VAS:ksi 30 mm tai vähemmän huolimatta siitä, että eristyslaitteen oikea asento on vahvistettu FOB:lla.

Intraoperatiivinen hypoksemia määritellään siten, että alle 90 %:n SaO2:n lasku hoidetaan lisäämällä FiO2:ta 1,0:aan. Pienen 2 cm H2O:n CPAP:n lisäämistä ventiloituun keuhkoihin (tai keuhkoihin) harkitaan, jos edellinen ei korjaa hypoksemiaa.

Leikkauksen lopussa leikkauskeuhkoa laajennetaan uudelleen, kahden keuhkon ventilaatiota jatketaan, sevofluraanin käyttö lopetetaan ja jäännöshermo-lihaskatkos antagonisoidaan.

Ennen ekstubaatiota kaikille potilaille tehdään FOB sen toteamiseksi, onko henkitorven tai keuhkoputken limakalvossa vaurioita. Arndt®-salpaajaryhmässä keuhkoputkien salpaaja tyhjennetään ja vedetään sitten ulos yhdessä moniporttiliittimen kanssa, jotta estetään muovipallon repeytymistä estoportin yli.

Jokainen neljästä keuhkojen eristysryhmästä jaetaan edelleen kahteen alaryhmään leikkauksen puolen mukaan oikea- ja vasemmanpuoleisiin alaryhmiin.

Näytteen koon laskeminen:

Pilottitutkimuksemme tietojen tehoanalyysi samanlaisella kirurgisella populaatiolla osoitti, että meidän on tutkittava 14 henkilöä kussakin ryhmässä havaitaksemme 15 mm:n todellisen eron keskimääräisessä visuaalisessa analogisessa asteikossa (VAS) deflaation arvioimiseksi. kohdekeuhkolohko, jonka standardipoikkeama (S.D.) on 1,22, tyypin I virhe 0,0083 (0,05 / 6 mahdollista vertailua) ja teho 90 %. Lisäämme 10 % lisää potilaita lopulliseen 60 potilaan otokseen ottaaksemme huomioon tutkimuksen aikana keskeyttäneiden potilaiden.