Selektive Lobärblockade und Bronchialblocker

Die Prävention einer Hypoxämie im Zusammenhang mit einer Einlungenbeatmung (OLV) während einer videoassistierten Thorakoskopie (VATS) oder einer offenen Thorakotomie hat für Anästhesisten Priorität.

Die selektive Lappenblockade (SLB) ist eine spezielle Technik, die es ermöglicht, den operierten Lappen während einer Thoraxoperation zu kollabieren, während die anderen Lappen beatmet werden. SLB wurde empfohlen, um die Sicherheit von OLV bei Patienten mit vorheriger Lungenresektion, die eine nachfolgende Resektion erfordert, oder bei Patienten mit begrenzter Lungenreserve infolge einer schweren Lungenerkrankung zu erhöhen.1

Einer der Vorteile von SLB ist die Verbesserung der arteriellen Oxygenierung bei Patienten, die sich einer Lobektomie unterziehen, wobei ein adäquater Lappenkollaps für den chirurgischen Zugang bereitgestellt wird.2 In ähnlicher Weise führt eine selektive Blockade des linken unteren Lappens während einer Operation am unteren Ösophagus zu einem niedrigeren intraoperativen intrapulmonalen Shunt und einer besseren perioperativen arteriellen Oxygenierung.3

SLB kann mit einem Endobronchialblocker von Coopdech (COOPDECH™, Osaka, Japan),3 einem drahtgeführten Endobronchialblocker von Arndt® (Cook Inc., Bloomington, IN)4-6 oder mit einem Embolektomiekatheter7 erreicht werden ein einlumiger Endotrachealtubus (ETT), der an einem einlumigen ETT mit seitlichem Kanal (Univent-Tubus) befestigt ist2 oder unter direkter Laryngoskopie platziert wird.7

Nach bestem Wissen der Autoren gibt es keinen Konsens über die beste Technik zur selektiven Lappenblockade in der Thoraxchirurgie.

Der Zweck dieser Studie ist es, die Wirksamkeit von drei Bronchialblockern zu vergleichen, nämlich eines Arndt® drahtgeführten Endobronchialblockers, eines Cohen Flexi-tip Endobronchialblockers (Cook Critical Care, Bloomington, IN) oder eines Fuji Uni-Blockers (Fuji Systems , Tokio, Japan), um einen selektiven Lappenkollaps zu erreichen. Es ist allgemein anerkannt, dass Bronchialblocker klinisch besser abschneiden, wenn sie im längeren linken Hauptbronchus positioniert sind als im kürzeren rechten Bronchus.9 Diese konnte jedoch für die SLB nicht verlängert werden. Daher wird die vorliegende Studie Thoraxeingriffe auf beiden Seiten umfassen, und die untersuchten Patienten werden nach der Seite stratifiziert, auf der ihre Operation durchgeführt wird, rechts oder links.

Ein unabhängiger Prüfer, der für die Studiengruppen blind ist und nicht in das Patientenmanagement eingebunden ist, sammelt die gespeicherten aufgezeichneten Patientendaten durch die behandelnden Anästhesisten.

Die Chirurgen, die während der DLT- oder Bronchialblocker-Platzierung nicht im Operationssaal sein werden, sind für die Randomisierung und das Isolationsgerät durch eine undurchsichtige Folie, die über dem Lungenisolationsgerät platziert wird, blind.

Bei allen Patienten wird eine Standardüberwachung, einschließlich Radialarterienkatheterisierung, und Zustands- und Reaktionsentropie (SE bzw. RE) angewendet. Die Patienten erhalten entweder einen thorakalen Epiduralkatheter oder einen paravertebralen Katheter vor der Narkoseeinleitung für eine offene Thorakotomie oder ein patientengesteuertes systemisches Morphin nach VATS zur postoperativen Analgesie.

Die Anästhesietechnik wird bei allen untersuchten Patienten standardisiert. Dieselben leitenden Anästhesisten (> 5 Jahre Erfahrung), die Erfahrung in Thoraxchirurgie, OLV und der Verwendung eines FOB für die Platzierung von DLT und Bronchialblockern haben, werden das Anästhetikum verabreichen und alle Isolationsgeräte in den untersuchten Gruppen platzieren und wird nicht in die Beurteilung des Patienten einbezogen.

Eine Vollnarkose wird mit Propofol (2-3 mg/kg) und Fentanyl (2-3 µg/kg) eingeleitet. Cisatracurium (0,2 mg/kg) wird verabreicht, um die Platzierung des Isolationsgeräts zu erleichtern. Die Anästhesie wird mit einer minimalen alveolären Konzentration (MAC) von Sevofluran von 0,7–1,5 oder einer totalen intravenösen Anästhesie gemäß dem Protokoll jedes Zentrums aufrechterhalten, um die SE-Werte < 50 und die Differenz zwischen RE und SE < 10 zu halten. Fentanyl 0,5 µg/kg-Schritte werden sein verabreicht, wenn die SE-Werte > 50, die Differenz zwischen RE und SE > 10 und die Herzfrequenz und der MAP > 20 % der Ausgangswerte betragen, trotz eines Sevofluran-MAC-Zielwerts ≥ 1,5. Cisatracurium-Inkremente werden verwendet, um die chirurgische Entspannung aufrechtzuerhalten, wie durch eine Vierergruppen-Überwachung angezeigt.

Die beiden Lungen der Patienten werden mit einem Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs (FiO2) von 0,5 in der Luft, einem Tidalvolumen (VT) von 8 ml/kg, dem vorhergesagten Körpergewicht (PBW), einem Verhältnis von Inspiration zu Exspiration [I: E] von 1 beatmet :2,5 und positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) von 5 cm H2O und Atemfrequenz angepasst, um einen arteriellen Kohlendioxiddruck von 35-45 mm Hg zu erreichen. Der maximale Atemwegsdruck wird auf 35 cm H2O begrenzt und es wird ein Frischgasfluss (FGF) < 2 l/min verwendet.

Die Luftröhren der Patienten werden mit einem Macintosh-Laryngoskop entweder mit einem linksseitigen DLT (DLT-Gruppe)10 in geeigneter Größe oder einem ETT mit mindestens 7,5 mm Innendurchmesser (ID) für Frauen und 8,0 mm ID ETT für Männer intubiert an einen dedizierten Multiport-Atemwegsadapter angeschlossen werden, um eine kontinuierliche Beatmung des Patienten während der Platzierung der Bronchialblocker (Bronchialblocker-Gruppen) zu ermöglichen.

In der DLT-Gruppe; Die korrekte Platzierung des DLT wird anhand eines FOB beurteilt. Dann wird das Lumen der nicht abhängigen Lunge abgeklemmt und zur Luft offen gelassen, um einen einseitigen Lungenkollaps zu erleichtern.

In den Bronchialblockergruppen; alle Bronchialblocker werden gemäß den empfohlenen Anweisungen des Herstellers über den ETT platziert. Um während der Operation einen selektiven Lappenkollaps zu erreichen, wird der Bronchialblocker vorgeschoben und so ausgerichtet, dass er nur den gewünschten operierten Lappen (oder die Lappen) selektiv blockiert; unter Sicht mit einem pädiatrischen FOB. Der Bronchialblocker wird tief in den gewünschten Bronchus eingeführt, um die Wahrscheinlichkeit einer Verschiebung zurück in den Hauptbronchus oder die Luftröhre zu minimieren. Wenn eine Operation entweder im rechten Mittel- oder im Unterlappen durchgeführt wird, werden beide Lappen kollabiert, während der rechte Oberlappen beatmet wird. Wenn eine Operation entweder im linken Unter- oder Oberlappen durchgeführt wird, wird der linke Ober- bzw. Unterlappen kollabiert, während der verbleibende Lappen beatmet wird. Beim Arndt®-Blocker wird die Drahtschlaufe entfernt, sobald sich der Blocker in einer optimalen Position befindet, um den Drahtkanal zum Absaugen zu verwenden. Um den ausgewählten Lappenkollaps zu erleichtern, wird ein Zylinderteil einer 1-ml-Insulinspritze an den Sauganschluss des Bronchialblockers angeschlossen und an die Absaugung angeschlossen.

OLV wird mit einem VT von 6 ml/kg PBW, FiO2 von 0,3–1,0 eingeleitet, um SaO2 > 92 % aufrechtzuerhalten, während das I: E-Verhältnis, PEEP, Atemfrequenz und FGF wie bei einer Zwei-Lungen-Beatmung beibehalten werden. Rekrutierungsmanöver für die abhängige Lunge werden in 30-Minuten-Intervallen wiederholt, indem der Inspirationsdruck 10 Sekunden lang auf 40 cmH2O erhöht wird.

Anschließend werden die Patienten zur Operation in Seitenlage gedreht, die Position des DLT bzw. des Bronchialblockers wird mit FOB überprüft. Alle Operationen wurden von denselben Chirurgen durchgeführt.

Wenn der Lungenkollaps nicht zufriedenstellend ist oder wenn während der Operation ein Ventilationsproblem auftritt, wie z. B. ein Anstieg des Spitzendrucks, wird der FOB zur Neupositionierung der Bronchialmanschette des DLT oder des Bronchialblockers übergeben; wenn es nicht richtig im gewünschten Bronchus positioniert ist.

Der Patient wird aus der Studie genommen und ein totaler operativer Lungenkollaps wird in Betracht gezogen, wenn der Chirurg die VAS der Operationsfeldbedingungen trotz Bestätigung der geeigneten Position des Isolationsgeräts mit FOB mit 30 mm oder weniger bewertet.

Eine intraoperative Hypoxämie wird definiert als eine Abnahme der SaO2 von weniger als 90 %, die mit einer Erhöhung von FiO2 auf 1,0 behandelt wird. Die Zugabe einer geringen CPAP-Konzentration von 2 cm H2O zur belüfteten Lunge (oder den Lungenlappen) wird in Betracht gezogen, wenn erstere die Hypoxämie nicht korrigieren können.

Am Ende der Operation wird die operierte Lunge wieder expandiert, die Zwei-Lungen-Beatmung wieder aufgenommen, Sevofluran abgesetzt und die verbleibende neuromuskuläre Blockade antagonisiert.

Vor der Extubation wird bei allen Patienten eine FOB durchgeführt, um festzustellen, ob eine Schädigung der Tracheal- oder Bronchialschleimhaut vorliegt. Für die Arndt®-Blocker-Gruppe wird der Bronchialblocker entleert und dann zusammen mit dem Multiport-Konnektor zurückgezogen, um zu verhindern, dass der Kunststoffballon über dem Blocker-Port zerfetzt wird.

Jede der vier Lungenisolationsgruppen wird weiter in zwei Untergruppen entsprechend der Operationsseite in rechtsseitige und linksseitige Untergruppen unterteilt.

Berechnung der Stichprobengröße:

Eine Power-Analyse der Daten aus unserer Pilotstudie an einer ähnlichen chirurgischen Population zeigte, dass wir 14 Probanden in jeder Gruppe untersuchen müssen, um einen echten Unterschied von 15 mm in der mittleren visuellen Analogskala (VAS)-Bewertung der Deflation von zu erkennen den Ziellungenlappen mit einer Standardabweichung (S.D.) von 1,22, einem Typ-I-Fehler von 0,0083 (0,05/6 mögliche Vergleiche) und einer Power von 90 %. Wir werden 10 % mehr Patienten für eine endgültige Stichprobengröße von 60 Patienten hinzufügen, um Patienten zu berücksichtigen, die während der Studie abbrechen.