Selektywna blokada płata i blokery oskrzeli

Zapobieganie hipoksemii związanej z wentylacją jednego płuca (OLV) podczas wideotorakoskopii (VATS) lub otwartej torakotomii ma dla anestezjologów priorytet.

Selektywna blokada płata (SLB) to specyficzna technika, która umożliwia zapadnięcie się operowanego płata podczas operacji klatki piersiowej, podczas gdy pozostałe płaty są wentylowane. Zaleca się SLB w celu zwiększenia bezpieczeństwa OLV u pacjentów po wcześniejszej resekcji płuca wymagającej późniejszej resekcji lub u pacjentów z ograniczoną rezerwą płucną wynikającą z ciężkiej choroby płuc.1

Jedną z zalet SLB jest poprawa utlenowania krwi tętniczej u pacjentów poddawanych lobektomii z zapewnieniem odpowiedniego zapadnięcia się płata umożliwiającego dostęp chirurgiczny.2 Podobnie, selektywna blokada płata dolnego lewego płata podczas operacji dolnej części przełyku zapewnia niższy śródoperacyjny przeciek śródpłucny i lepsze utlenowanie krwi tętniczej w okresie okołooperacyjnym.3

SLB można osiągnąć za pomocą rurki do blokowania wewnątrzoskrzelowego firmy Coopdech (COOPDECH™, Osaka, Japonia),3blokera wewnątrzoskrzelowego prowadzonego drutem Arndt® (Cook Inc., Bloomington, IN)4-6 lub za pomocą cewnika do embolektomii,7 można stosować przez jednoświatłową rurkę dotchawiczą (ETT), podłączoną do jednoświatłowej rurki dotchawiczej z bocznym kanałem (rurka Univent)2 lub umieszczoną pod bezpośrednią laryngoskopią.7

Zgodnie z najlepszą wiedzą autorów nie ma zgody co do najlepszej techniki selektywnej blokady płatowej w torakochirurgii.

Celem tego badania jest porównanie skuteczności trzech blokerów oskrzeli, a mianowicie blokera dooskrzelowego prowadzonego drutem Arndt®, blokera dooskrzelowego Cohen Flexi-tip (Cook Critical Care, Bloomington, IN) lub Fuji Uni-blocker (Fuji Systems) , Tokio, Japonia), za osiągnięcie selektywnego załamania płata. Ogólnie przyjmuje się, że leki blokujące oskrzela działają lepiej klinicznie, gdy są umieszczone w dłuższym lewym oskrzelu głównym niż w krótszym oskrzelu prawym.9 Jednak nie można było tego rozszerzyć na SLB. W związku z tym niniejsze badanie obejmie obustronne zabiegi na klatce piersiowej, a badani pacjenci zostaną podzieleni na stronę, po której zostanie przeprowadzona operacja, prawą lub lewą.

Niezależny badacz, który będzie ślepy na badane grupy i który nie będzie zaangażowany w zarządzanie pacjentami, będzie zbierał zapisane dane pacjenta zarejestrowane przez anestezjologów prowadzących.

Chirurdzy, którzy będą nieobecni na sali operacyjnej podczas umieszczania DLT lub blokera oskrzeli, będą ślepi na randomizację i urządzenie izolujące za pomocą nieprzezroczystego arkusza umieszczonego na urządzeniu izolującym płuca.

U wszystkich pacjentów zastosowane zostanie standardowe monitorowanie, w tym cewnikowanie tętnicy promieniowej oraz entropia stanu i odpowiedzi (odpowiednio SE i RE). Pacjenci otrzymają cewnik zewnątrzoponowy piersiowy lub cewnik przykręgosłupowy przed indukcją znieczulenia do otwartej torakotomii lub kontrolowaną przez pacjenta ogólnoustrojową morfinę po VATS w celu analgezji pooperacyjnej.

U wszystkich badanych pacjentów zostanie wystandaryzowana technika znieczulenia. Ci sami starsi anestezjolodzy (>5 lat doświadczenia), którzy mają doświadczenie w torakochirurgii, OLV i stosowaniu FOB do umieszczania DLT i blokerów oskrzeli, będą podawać środek znieczulający, umieszczać wszystkie urządzenia izolacyjne w badanych grupach i nie będzie zaangażowany w ocenę pacjenta.

Znieczulenie ogólne zostanie wywołane propofolem (2-3 mg/kg) i fentanylem (2-3 µg/kg). Zostanie podane cisatrakurium (0,2 mg/kg), aby ułatwić umieszczenie urządzenia izolującego. Znieczulenie będzie podtrzymywane przy minimalnym stężeniu pęcherzykowym (MAC) sewofluranu wynoszącym 0,7-1,5 lub całkowitym znieczuleniu dożylnym zgodnie z protokołem każdego ośrodka, aby utrzymać wartości SE < 50 i różnicę między RE i SE < 10. fentanyl w dawce 0,5 µg/kg mc. podawany, gdy wartości SE > 50, różnica między RE i SE > 10 oraz częstość akcji serca i MAP są > 20% wartości wyjściowych, pomimo docelowego MAC sewofluranu ≥ 1,5. Zwiększone dawki cisatrakurium będą stosowane w celu utrzymania relaksacji chirurgicznej, zgodnie ze wskazaniem monitorowania ciągiem 4.

Dwa płuca pacjentów będą wentylowane frakcją wdychanego tlenu (FiO2) wynoszącą 0,5 w powietrzu, objętością oddechową (VT) wynoszącą 8 ml/kg przewidywanej masy ciała (PBW), stosunkiem wdechu do wydechu [I:E] równym 1 :2,5 i dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) 5 cm H2O, a częstość oddechów dostosowana do uzyskania ciśnienia tętniczego dwutlenku węgla 35-45 mm Hg. Szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych zostanie ograniczone do 35 cm H2O i zastosowany zostanie przepływ świeżego gazu (FGF) < 2 l/min.

Tchawice pacjentów będą intubowane przy użyciu laryngoskopu Macintosh z lewostronnym DLT o odpowiedniej wielkości (grupa DLT)10 lub ETT o minimalnej średnicy wewnętrznej 7,5 mm dla kobiet i 8,0 mm ID ETT dla mężczyzn, co pozwoli być podłączony do dedykowanego wieloportowego adaptera dróg oddechowych, aby umożliwić ciągłą wentylację pacjentów podczas umieszczania blokerów oskrzeli (grupy blokerów oskrzeli).

W grupie DLT; prawidłowe umieszczenie DLT zostanie ocenione za pomocą FOB. Następnie światło niezależnego płuca zostanie zaciśnięte i pozostawione otwarte na powietrze, aby ułatwić jednostronne zapadnięcie się płuca.

W grupach blokerów oskrzeli; wszystkie blokery oskrzeli zostaną umieszczone przez ETT zgodnie z zaleceniami producenta. Aby uzyskać selektywne zapadnięcie się płata podczas operacji, bloker oskrzeli zostanie przesunięty i skierowany tak, aby selektywnie blokował tylko żądany operowany płat (lub płaty); pod kontrolą pediatrycznego FOB. Bloker oskrzeli zostanie umieszczony głęboko w wybranym oskrzelu, aby zminimalizować ryzyko przemieszczenia z powrotem do głównego oskrzela lub tchawicy. Jeśli operacja zostanie przeprowadzona w prawym środkowym lub dolnym płacie, oba płaty zostaną zapadnięte, podczas gdy prawy górny płat będzie wentylowany. Jeśli operacja zostanie przeprowadzona w lewym dolnym lub górnym płacie, odpowiednio lewy górny lub dolny płat zostanie zapadnięty, podczas gdy pozostały płat zostanie wentylowany. W przypadku blokera Arndt®, gdy bloker znajdzie się w optymalnej pozycji, pętla drutu zostanie usunięta, aby wykorzystać kanał drutu do odsysania. Aby ułatwić zapadnięcie się wybranego płata, cylindryczna część strzykawki insulinowej o pojemności 1 ml zostanie podłączona do portu ssącego blokera oskrzeli i zostanie podłączona do odsysania.

OLV zostanie zainicjowana przy VT 6 ml/kg PBW, FiO2 0,3-1,0 w celu utrzymania SaO2 > 92%, podczas gdy stosunek I:E, PEEP, częstość oddechów i FGF zostaną utrzymane jak podczas wentylacji dwoma płucami. Manewry rekrutacyjne dla płuca zależnego będą powtarzane w odstępach 30-minutowych poprzez podnoszenie ciśnienia wdechowego do 40 cmH2O przez 10 sekund.

Pacjenci zostaną następnie obróceni do pozycji leżącej na boku do operacji, pozycja DLT lub blokera oskrzeli zostanie sprawdzona za pomocą FOB. Wszystkie operacje wykonywali ci sami chirurdzy.

Jeśli zapadnięcie się płuc nie jest zadowalające lub jeśli podczas operacji wystąpi jakikolwiek problem z wentylacją, taki jak wzrost ciśnienia szczytowego, FOB zostanie przekazany w celu zmiany położenia mankietu oskrzelowego DLT lub blokera oskrzeli; jeśli nie jest odpowiednio umieszczony w żądanym oskrzelu.

Pacjent zostanie wycofany z badania i rozważy całkowite operacyjne zapadnięcie się płuca, jeśli chirurg oceni VAS warunków pola operacyjnego na 30 mm lub mniej, pomimo potwierdzenia odpowiedniej pozycji urządzenia izolującego za pomocą FOB.

Hipoksemia śródoperacyjna będzie zdefiniowana jako spadek SaO2 poniżej 90% leczony zwiększeniem FiO2 do 1,0. Dodanie niskiego poziomu 2 cm H2O CPAP do wentylowanego płuca (lub płatów) będzie rozważone, jeśli to pierwsze nie poprawi hipoksemii.

Pod koniec operacji płuco operacyjne zostanie ponownie rozprężone, wznowiona zostanie wentylacja dwupłucna, odstawiony zostanie sewofluran, a resztkowa blokada nerwowo-mięśniowa zostanie antagonizowana.

Przed ekstubacją u wszystkich pacjentów zostanie wykonany FOB w celu zaobserwowania uszkodzeń błony śluzowej tchawicy lub oskrzeli. W przypadku grupy blokerów Arndt® bloker oskrzeli zostanie opróżniony, a następnie wycofany razem z wieloportowym łącznikiem, aby zapobiec strzępieniu plastikowego balonika nad portem blokera.

Każda z czterech grup izolacji płuc zostanie dalej podzielona na dwie podgrupy w zależności od strony operacji na podgrupy prawostronne i lewostronne.

Obliczanie wielkości próbki:

Analiza mocy danych z naszego badania pilotażowego na podobnej populacji chirurgicznej wykazała, że ​​musimy zbadać 14 osób w każdej grupie, aby wykryć 15-milimetrową rzeczywistą różnicę w ocenie średniej wizualnej skali analogowej (VAS) w celu oceny deflacji docelowy płat płuca z odchyleniem standardowym (SD) 1,22, błędem typu I 0,0083 (0,05/6 możliwych porównań) i mocą 90%. Dodamy 10% więcej pacjentów, aby uzyskać ostateczną wielkość próby 60 pacjentów, aby uwzględnić pacjentów, którzy wycofali się z badania w trakcie badania.