sCD163 & CD19 jako kandidátní biomarkery v CIDP a MMN

Chronické zánětlivé periferní neuropatie jsou charakterizovány progresivním zhoršováním svalové síly, ztrátou citlivosti, sníženými nebo chybějícími reflexy a zhoršenou kontrolou jemné motoriky. Často je způsobena demyelinizací, která je vhodná k léčbě, ale může dojít i k poškození axonů, zejména při nedostatečné léčbě. Chronická zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuropatie (CIDP) a multifokální motorická neuropatie (MMN) jsou diagnostikovány elektrofyziologickým vyšetřením, které vykazuje známky demyelinizačních a převodních bloků. U CIDP navíc diagnózu podporuje zvýšená hladina proteinu v mozkomíšním moku a u MMN detekce anti-GM1 protilátek v krvi.

Pacienti trpí invalidizující difúzní svalovou slabostí. Diagnóza primárně závisí na neurofyziologickém vyšetření, avšak stanovení diagnózy může být obtížné z důvodu velké klinické variability a necitlivých vyšetřovacích metod včetně nedostatku biomarkerů.

Léčba CIDP a MMN CIDP a MMN jsou imunitně zprostředkované neuropatie, u kterých je první volbou léčby intravenózní imunoglobulin (IVIG), i když mechanismus účinku IVIG není dosud objasněn.

Předchozí studie naznačuje, že Fc receptory na přirozených zabíječských buňkách jsou cílem IVIG, protože cytotoxická aktivita NK buněk byla potlačena, částečně způsobená na dávce závislým poklesem počtu cirkulujících NK buněk. Dále byla přítomna blokáda CD16 závislá na dávce.

Subkutánní podávání imunoglobulinů (SCIG) bylo studováno jako alternativní cesta k IVIG u CIDP a MMN. Závěr byl, že SCIG je proveditelný, bezpečný a účinný. SCIG tedy zlepšila svalovou sílu, výkonnost při chůzi a skóre invalidity ve srovnání s placebem a IVIG. SCIG má ve srovnání s IVIG pouze lokální vedlejší účinky a navíc většina pacientů preferovala SCIG před IVIG kvůli autonomii a udržení stabilní úrovně svalového výkonu.

Je dobře známo, že přibližně 30 % pacientů s CIDP v průběhu roku již nepotřebuje léčbu k udržení svalové síly. Léčba imunoglobulinem je nákladná a může při intravenózním podání vyvolat závažné vedlejší účinky (např. tromboembolismus, hemolytická anémie a exfoliativní dermatitida). Proto by měli být léčeni pouze pacienti, kteří jasně reagují. Na druhou stranu je důležité léčit včas, aby se snížila nemocnost a invalidita.

Současné vyšetřovací metody Pacienti s podezřením na CIDP nebo MMN budou diagnostikováni na základě anamnézy, klinických vyšetření a neurofyziologických nálezů. Diagnóza však zahrnuje velké množství kritérií, což ilustruje obtížnost vývoje přesných standardů pro CIDP a MMN, které mohou mít různé klinické projevy.

Kromě toho, jak bylo popsáno dříve, se doporučuje elektrofyziologické vyšetření u všech pacientů s podezřením na CIDP nebo MMN. Elektrofyziologická kritéria sestávají z částečného bloku vedení, zpomalení rychlosti vedení, disperze a snížení amplitudy složeného motorického akčního potenciálu v závislosti na vzdálenosti. Pokud jde o anamnézu a klinická vyšetření, elektrofyziologické vyšetření není vždy průkazné. Kritéria Koski a kritéria z EFNS/PNS jsou dvě různé sady kritérií, které se často používají. I tak je důležité mít na paměti, že Koskiho kritéria mají senzitivitu a specificitu 63 a 99 procent, zatímco EFNS měla senzitivitu a specificitu 81 a 97 procent. Kromě toho časná léčba CIDP ztížila charakterizaci progrese, protože se změnila časová složka.

Stále je sporné, zda CIDP a MMN jsou specifické chorobné entity nebo spíše syndromy. MMN je v mnoha ohledech podobná CIDP, ale na rozdíl od CIDP se MMN nevyznačuje žádnou senzorickou poruchou, pomalejší progresí as asymetrickou prezentací.

Konkrétní příčiny onemocnění jsou stále neznámé, ale obecně se uznává, že patologické stavy CIDP a MMN jsou imunologicky založeny na mnoha spouštěcích faktorech. Podle této teorie je zapojena jak buněčná, tak humorální část imunitního systému.

Ve vztahu k CIDP včetně cytokinů v CSF bylo studováno několik zánětlivých biomarkerů. Studie měřila interleukin (IL)-12 a IL-15 (hlavní růstové a diferenciační faktory pro buňky Th-1) a IL-17 (marker expanze a aktivace buněk Th-17). Zejména bylo zjištěno, že IL-12 je zapojen jako potenciální marker imunitní aktivace v CIDP.

Nervová biopsie byla také použita při hledání biomarkerů in situ. Závěrem bylo, že i když celkový počet zánětlivých buněk nerozlišoval dobře mezi CIDP a nezánětlivými neuropatiemi, vzor shluků makrofágů kolem endoneuriálních cév by mohl být jednoduchým markerem zánětu s dobrou senzitivitou a specificitou.

Kromě toho další studie zjistila, že CIDP je spojena s vysokou hladinou haptoglobinu v CSF. Základní mechanismy za tím nebyly dosud objasněny. Nicméně to otevírá haptoglobin jako možný užitečný biomarker.

Shluk diferenciace 19 (CD-19) – slibný cíl B buněk! Studie spontánní autoimunitní polyneuropatie (SAP) u B7-2 knock-out neobézních diabetických myší, která je zvířecím modelem a napodobuje chronickou progresivní formu lidské CIDP, ukázala, že léčba anti-CD19 monoklonální protilátkou (mAb) vede k depleci B-buněk a plazmablastů doprovázené sníženými hladinami IgG a IgM v séru a deplecí P0-specifických plazmablastů a B-buněk. CD-19 je protein nacházející se na povrchu normálních a neoplastických B-buněk, od časného stadia vývoje pre-B buněk až po raná stadia diferenciace plazmatických buněk. Většina malignit B-buněčné linie exprimuje CD19 ve vysokých hladinách. Proto je CD19 širokým markerem B-buněčné linie a představuje potenciálně důležitý cíl pro imunoterapii nekonjugovanou mAb. V další studii stimulací CD19 B lymfocytů izolovaných z krevních vzorků pacientů s CIDP byla imunoreaktivita B lymfocytů zvýšena, ale do 3 dnů po infuzích IVIG byla hladina B lymfocytů v CIDP snížena.

Shluk diferenciace 163 (CD-163) - nový způsob měření CIDP a MMN? CD-163 je scavengerový receptor (rozpoznává a vychytává makromolekuly), který označuje aktivaci monocytů a makrofágů. CD163 funguje pro makrofágy jako receptor pro komplexy hemoglobin-haptoglobin. Rozpustná forma receptoru se nazývá sCD163 a nachází se v plazmě, kde se zjistilo, že je regulována u celé řady zánětlivých onemocnění.

Hodnoty, které jsou silně zvýšené (>20 mg/l), jsou pozorovány u onemocnění, jako je syndrom aktivující makrofágy, hemofagocytární syndrom a akutní selhání jater. Kromě toho hladina sCD163 odráží aktivitu onemocnění. U pacientů s rostoucími a vysokými hodnotami je zjištěna nepříznivá prognóza. Zvýšené hodnoty (5-20 mg/l) jsou pozorovány u onemocnění jater, sepse a Gaucherovy choroby. Septičtí pacienti s hodnotami vyššími než 10 mg/l mají 10x vyšší riziko úmrtí. Mírně zvýšené hodnoty (3-5 mg/l) jsou často pozorovány u zánětlivých infekčních stavů au rakoviny.

Hypotéza Pacienti léčení SCIG pro CIDP a MMN mají vyšší koncentrace sCD163 a CD19 v mozkomíšním moku a séru ve srovnání se zdravými kontrolními subjekty a souvisí se závažností onemocnění.

Pacienti nově diagnostikovaní s CIDP nebo MMN mají vyšší hladiny sCD163 a CD19 než pacienti léčení pravidelně SCIG.

Účel Definovat koncentraci sCD163 a CD19 v mozkomíšním moku a séru u pacientů s CIDP nebo MMN ve srovnání s kontrolami (pacienti s nespecifikovanými neurologickými příznaky nebo onemocněním).

Metoda Zdroje dat Data použitá v této studii pocházejí z několika zdrojů, jako je Dánský občanský registr, Dánský národní registr pacientů a Dánský národní registr receptur.

V tomto projektu budou zahrnuty a použity informace z lékařského záznamu včetně anamnézy, aktuálního užívání léků, výsledků biochemických analýz a zobrazení mozku, abnormalit při klinických vyšetřeních a závěrů z diagnostického zpracování lékařů.

Studijní populace

Studovaná populace se bude skládat ze čtyř podskupin:

Nábor Všichni účastníci obdrží informace o projektu a budou požádáni, aby poskytli svůj obsah k účasti.

Účastníci obdrží písemné a ústní informace o studii. Ústní informace se uskuteční na neurologickém oddělení nemocnice Aarhus Universitetshospital. Kromě toho bude rozdána brožura „Før du deltager i et sundhedsvidenskabeligt forsøg“ (o účasti v klinické studii).

Informace poskytne konzultant Henning Andersen, MD Lars Makrvardsen nebo stud. med Malalai Musleh. Je možné, aby si účastníci přivedli doprovod a je jim nabídnut jeden týden na zvážení účasti.

Bude požadován přístup k záznamům o pacientech, které budou poskytnuty v písemném informačním materiálu.

Pokud se objeví nové poznatky o nevýhodách účasti ve studii, budou účastníci neprodleně informováni. Účastník bude navíc informován, zda hodnocení v průběhu studie přinese poznatky o celkovém zdravotním stavu pacienta, pokud to pacient jednoznačně neodmítl.

Na konci studie je možné, aby účastníci kontaktovali koordinátora studie a získali informace o výsledcích studie.

Účastníci neobdrží žádnou formu platby, ale mohou obdržet náhradu za dopravu Účast zahrnuje extrakci 3-5 ml míšního moku a vzorek krve o objemu asi 10 ml, který bude použit pro analýzu určitých biomarkerů, jako jsou sCD163, CD19 a myelinové proteiny.

Jiné vyšetření

Pacienti s CIDP a léčení SCIG nebo IVIG plus pacienti s dosud neléčenou CIDP podstoupí klinické vyšetření s následujícím:

• Skóre poškození neuropatie (NIS)
• Celkové skóre invalidity (ODSS)
• Skóre příznaků neuropatie (NSS) Poruchy nebo léčby, které kontraindikují lumbální punkci. V případě, že zařazený pacient po analýzách míšního moku splňuje vylučovací kritéria, bude pacient nahrazen novým pacientem.

Po celou dobu diagnostického zpracování a následně i výzkumného projektu tak budou řešitelé činit s ohledem na psychický a fyzický stav pacienta. Výzkumný projekt bude realizován podle zákona o zpracování osobních údajů a dále bude projekt zadán do společného regionálního informačního systému pro Region Midtjylland.

Analýzy Míšní mok a sérum budou analyzovány na Oddělení klinické medicíny Fakultní nemocnice Aarhus. Vzorky míšní tekutiny a krve budou uloženy do výzkumné biobanky v Aarhuské univerzitní nemocnici. Plán je provést všechny biochemické analýzy současně, když budou odebrány všechny vzorky. Na konci projektu budou vzorky pseudoanonymizovány. Jakýkoli přebytečný biologický materiál bude převeden do biobanky pro budoucí výzkum.

Koncentrace sCD163 v míšním moku a séru budou analyzovány již zavedenými technikami na Oddělení klinické medicíny Fakultní nemocnice v Aarhusu.

Koncentrace CD19 v míšním moku a séru budou analyzovány zavedenými technikami na Klinice imunologie Fakultní nemocnice v Aarhusu.

Výkonové a statistické analýzy Kvůli vzácnosti jak CIDP, tak MMN a malému počtu pacientů není důležité provádět výpočty výkonu.

Pro statistické analýzy bude použit program STATA. V závislosti na normální distribuci dat budou použity parametrické nebo neparametrické testy. Ve všech statistických analýzách bude použita 5% hladina významnosti.

Perspektivy Vzhledem k mnoha klinickým variantám zánětlivých polyneuropatií a kvůli nedostatku biomarkerů je stále obtížné CIDP diagnostikovat. Je velmi důležité identifikovat nové metody pro diagnostiku a monitorování pacientů s CIDP. To může také umožnit lepší predikci prognózy a úrovně potřebné léčby.

Patologie CIDP je stále neznámá, ale je známo, že je zprostředkovaná imunitou. V několika studiích se ukázalo, že sCD163 je regulován u většího rozsahu zánětlivých onemocnění, což naznačuje, že sCD163 je relevantní biomarker pro CIDP.

Bylo také prokázáno, že CD19 je slibným cílem B-buněk pro vývoj látek modifikujících onemocnění u autoimunitních neuropatií.

Tyto nálezy mohou být použity jako diagnostické markery u pacientů s CIDP a MMN. Etická hlediska Všichni účastníci budou o studii informováni ústně i písemně a bude jim zváženo, zda se chtějí zúčastnit. Bude dán podepsaný souhlas.

Testy prováděné u pacientů zapojených do tohoto výzkumného projektu jsou lumbální punkce, odběr krve a klinické vyšetření.

Lumbální punkce je postup používaný k odběru mozkomíšního moku (CSF) pro analýzu. CSF je slibným zdrojem biomarkerů u CIDP, protože proximální nervové kořeny, které jsou postiženy v rané fázi onemocnění, jsou v těsném anatomickém kontaktu s prostorem CSF. Během procedury se používá dutá jehla k proniknutí do páteřního kanálu na úrovni třetího až čtvrtého nebo čtvrtého až pátého bederního obratle v kříži. CSF pak odkapává jehlou a shromažďuje se. Provedení lumbální punkce s sebou nese určité riziko, které zahrnuje bolest hlavy po lumbální punkci s incidencí 12 %, nejčastější u mladších pacientů. Bolest hlavy má nejčastěji krátké trvání a lze ji vyléčit aplikací krevní náplasti. Kromě toho může lumbální punkce způsobit dočasnou bederní bolest a nahromadění krve pod kůží. Velmi nízké je riziko krvácení v epidurálním prostoru s útlakem míšních nervů a ještě nižší riziko infekcí (meningitida nebo meningoencefalitida).

Je však důležité zdůraznit, že lumbální punkce je součástí rutinního diagnostického cvičení pro neuropatii. Pacienti s CIDP léčení SCIG nebo IVIG však budou mít lumbální punkci pouze pro účely výzkumu. S odběrem extra vzorku míšní tekutiny nebo krve nejsou spojena žádná další rizika. S ohledem na nízké riziko tohoto projektu, závažnost a náklady onemocnění a potenciál identifikovat relevantní biomarker v CIDP považujeme tento projekt za eticky přijatelný.

Publikace Budou publikovány pozitivní, negativní i neprůkazné výsledky této studie. Výsledky budou napsány v článku pro publikaci v anglicky psaném recenzovaném časopise.