sCD163 i CD19 jako kandydujące biomarkery w CIDP i MMN

Przewlekłe zapalne neuropatie obwodowe charakteryzują się postępującym pogorszeniem siły mięśniowej, utratą czucia, osłabieniem lub brakiem odruchów i zaburzeniami kontroli motoryki precyzyjnej. Często jest to spowodowane demielinizacją, która jest odpowiednia do leczenia, ale może również dojść do uszkodzenia aksonów, zwłaszcza w przypadku niewystarczającego leczenia. Przewlekłą zapalną poliradikuloneuropatię demielinizacyjną (CIDP) i wieloogniskową neuropatię ruchową (MMN) rozpoznaje się na podstawie badania elektrofizjologicznego, które wykazuje objawy demielinizacji i blokady przewodzenia. Ponadto w CIDP podwyższone stężenie białka w płynie mózgowo-rdzeniowym oraz w przypadku MMN obecność przeciwciał anty-GM1 we krwi przemawiają za rozpoznaniem.

Pacjenci cierpią na rozsiane osłabienie mięśni powodujące niepełnosprawność. Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na badaniu neurofizjologicznym, jednak postawienie diagnozy może być trudne ze względu na duże zróżnicowanie kliniczne i nieczułe metody badawcze, w tym brak biomarkerów.

Leczenie CIDP i MMN CIDP i MMN to neuropatie o podłożu immunologicznym, w których leczeniem pierwszego wyboru jest dożylna immunoglobulina (IVIG), chociaż mechanizmy leżące u podstaw działania IVIG nie zostały jeszcze wyjaśnione.

Poprzednie badanie sugeruje, że receptory Fc na komórkach NK są celem dla IVIG, ponieważ aktywność cytotoksyczna komórek NK została stłumiona, częściowo spowodowana zależnym od dawki spadkiem liczby krążących komórek NK. Ponadto występowała zależna od dawki blokada CD16.

Podskórne podawanie immunoglobulin (SCIG) badano jako alternatywną drogę do IVIG w CIDP i MMN. Wniosek był taki, że SCIG jest wykonalny, bezpieczny i skuteczny. W ten sposób SCIG poprawił siłę mięśni, wydajność chodu i stopień niepełnosprawności w porównaniu z placebo i IVIG. SCIG ma tylko miejscowe skutki uboczne w porównaniu z IVIG, a ponadto większość pacjentów preferuje SCIG od IVIG, ze względu na autonomię i utrzymanie stabilnego poziomu wydajności mięśni.

Powszechnie wiadomo, że około 30% pacjentów z CIDP w ciągu roku nie potrzebuje już leczenia w celu utrzymania siły mięśni. Leczenie immunoglobulinami jest kosztowne i może przy podaniu dożylnym wywołać ciężkie działania niepożądane (np. choroba zakrzepowo-zatorowa, niedokrwistość hemolityczna i złuszczające zapalenie skóry). Dlatego należy leczyć tylko pacjentów, którzy wyraźnie reagują na leczenie. Z drugiej strony ważne jest, aby leczyć na czas, aby zmniejszyć zachorowalność i niepełnosprawność.

Obecne metody badania Pacjenci z podejrzeniem CIDP lub MMN będą diagnozowani na podstawie wywiadu, badań klinicznych i wyników badań neurofizjologicznych. Jednak diagnoza obejmuje mnóstwo kryteriów, co ilustruje trudność w opracowaniu dokładnych standardów dla CIDP i MMN, które mogą mieć różne objawy kliniczne.

Ponadto, jak opisano wcześniej, badanie elektrofizjologiczne jest zalecane u wszystkich pacjentów z podejrzeniem CIDP lub MMN. Kryteria elektrofizjologiczne obejmują częściową blokadę przewodzenia, spowolnienie prędkości przewodzenia, rozproszenie i zależną od odległości redukcję złożonej amplitudy motorycznego potencjału czynnościowego. Jeśli chodzi o wywiad lekarski i badania kliniczne, badanie elektrofizjologiczne nie zawsze jest rozstrzygające. Kryteria Koski i kryteria EFNS/PNS to dwa różne zestawy często stosowanych kryteriów. Mimo to ważne jest, aby pamiętać, że kryteria Koski mają czułość i swoistość 63 i 99 procent, podczas gdy EFNS miał czułość i swoistość 81 i 97 procent. Ponadto wczesne leczenie CIDP utrudniło scharakteryzowanie progresji, ponieważ zmienił się składnik czasowy.

Wciąż kontrowersyjne jest, czy CIDP i MMN to specyficzne jednostki chorobowe, czy raczej zespoły. MMN jest pod wieloma względami podobny do CIDP, ale w przeciwieństwie do CIDP MMN charakteryzuje się brakiem zaburzeń czucia, wolniejszą progresją i asymetryczną prezentacją.

Konkretne przyczyny tych chorób są nadal nieznane, ale ogólnie przyjmuje się, że patologie CIDP i MMN mają podłoże immunologiczne z wieloma czynnikami wyzwalającymi. Zgodnie z tą teorią zaangażowana jest zarówno komórkowa, jak i humoralna część układu odpornościowego.

Zbadano kilka biomarkerów stanu zapalnego w odniesieniu do CIDP, w tym cytokiny w płynie mózgowo-rdzeniowym. W badaniu zmierzono interleukinę (IL)-12 i IL-15 (główne czynniki wzrostu i różnicowania komórek Th-1) oraz IL-17 (marker ekspansji i aktywacji komórek Th-17). Stwierdzono, że zwłaszcza IL-12 jest zaangażowana jako potencjalny marker aktywacji immunologicznej w CIDP.

Biopsję nerwów stosowano również w poszukiwaniu biomarkerów in situ. Wniosek był taki, że chociaż całkowita liczba komórek zapalnych nie rozróżniała dobrze między CIDP a neuropatiami niezapalnymi, wzór skupisk makrofagów wokół naczyń śródnerwowych może być prostym markerem stanu zapalnego z dobrą czułością i specyficznością.

Ponadto inne badanie wykazało, że CIDP jest związany z wysokim poziomem haptoglobiny w płynie mózgowo-rdzeniowym. Mechanizmy leżące u podstaw tego nie zostały jeszcze wyjaśnione. Niemniej jednak otwiera to haptoglobinę jako możliwy użyteczny biomarker.

Klaster różnicowania 19 (CD-19) – obiecujący cel dla limfocytów B! Badanie spontanicznej polineuropatii autoimmunologicznej (SAP) u nieotyłych myszy z cukrzycą z nokautem B7-2, które jest modelem zwierzęcym i naśladuje przewlekłą postępującą postać ludzkiego CIDP, wykazało, że leczenie przeciwciałem monoklonalnym anty-CD19 (mAb) powoduje zmniejszenie liczby limfocytów B i plazmablastów, któremu towarzyszy obniżenie poziomu IgG i IgM w surowicy oraz zmniejszenie liczby plazmablastów i komórek B swoistych dla P0. CD-19 jest białkiem znajdującym się na powierzchni normalnych i nowotworowych komórek B, od wczesnego etapu rozwoju komórek pre-B do wczesnych etapów różnicowania komórek plazmatycznych. Większość nowotworów złośliwych z linii komórek B wykazuje ekspresję CD19 na wysokim poziomie. Dlatego CD19 jest szerokim markerem linii komórek B i stanowi potencjalnie ważny cel dla immunoterapii nieskoniugowanymi mAb. W innym badaniu poprzez stymulację limfocytów B CD19 wyizolowanych z próbek krwi pacjentów z CIDP, immunoreaktywność limfocytów B została wzmocniona, ale w ciągu 3 dni infuzji IVIG poziom limfocytów B w CIDP uległ obniżeniu.

Klaster zróżnicowania 163 (CD-163) – nowy sposób pomiaru CIDP i MMN? CD-163 jest receptorem zmiatającym (rozpoznaje i wychwytuje makrocząsteczki), który wyznacza aktywację monocytów-makrofagów. CD163 działa na makrofagi jako receptor dla kompleksów hemoglobina-haptoglobina. Rozpuszczalna forma receptora nazywa się sCD163 i znajduje się w osoczu, gdzie stwierdzono, że jest regulowana w górę w szerokim zakresie chorób zapalnych.

Wartości, które są silnie podwyższone (>20mg/l) obserwuje się w takich chorobach jak zespół aktywacji makrofagów, zespół hemofagocytarny i ostra niewydolność wątroby. Ponadto poziom sCD163 odzwierciedla aktywność choroby. Stwierdzono, że pacjenci z rosnącymi i wysokimi wartościami mają niekorzystne rokowanie. Podwyższone wartości (5-20 mg/l) obserwuje się w chorobach wątroby, posocznicy i chorobie Gauchera. Pacjenci z sepsą z wartościami powyżej 10 mg/l mają 10-krotnie większe ryzyko zgonu. Nieznacznie podwyższone wartości (3-5 mg/l) często obserwuje się w stanach zapalnych, infekcyjnych i nowotworowych.

Hipoteza Pacjenci leczeni SCIG z powodu CIDP i MMN mają wyższe stężenia sCD163 i CD19 w płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej i jest to związane z ciężkością choroby.

Pacjenci z nowo zdiagnozowanym CIDP lub MMN mają wyższy poziom sCD163 i CD19 niż pacjenci leczeni regularnie SCIG.

Cel Określenie stężenia sCD163 i CD19 w płynie mózgowo-rdzeniowym iw surowicy pacjentów z CIDP lub MMN w porównaniu z grupą kontrolną (pacjenci z nieokreślonymi objawami lub chorobami neurologicznymi).

Metoda Źródła danych Dane wykorzystane w tym badaniu będą pochodzić z kilku źródeł, takich jak duński rejestr stanu cywilnego, duński krajowy rejestr pacjentów i duński krajowy rejestr recept.

Informacje z dokumentacji medycznej zostaną uwzględnione i wykorzystane w tym projekcie, w tym historia choroby, faktyczne stosowanie leków, wyniki analiz biochemicznych i obrazowania mózgu, nieprawidłowości w badaniach klinicznych oraz wnioski z badań diagnostycznych lekarzy.

Badana populacja

Badana populacja będzie się składać z czterech podgrup:

Rekrutacja Wszyscy uczestnicy otrzymają informację o projekcie i zostaną poproszeni o podanie treści do udziału.

Uczestnicy otrzymają pisemną i ustną informację o badaniu. Informacje ustne odbędą się na Wydziale Neurologii Aarhus Universitetshospital. Ponadto rozdawana będzie broszura „Før du deltager i et sundhedsvidenskabeligt forsøg” (o udziale w badaniu klinicznym).

Informacji udzieli konsultant Henning Andersen, MD Lars Makrvardsen lub stadnina. z Malalai Musleh. Istnieje możliwość przyprowadzenia osoby towarzyszącej przez tydzień na rozważenie udziału.

Zostanie poproszony o dostęp do dokumentacji pacjenta, który zostanie przedstawiony w pisemnym materiale informacyjnym.

Jeśli pojawi się nowa wiedza o wadach udziału w badaniu, uczestnicy zostaną o tym niezwłocznie poinformowani. Ponadto uczestnik zostanie poinformowany, jeśli oceny w trakcie badania przyniosą wiedzę na temat ogólnego stanu zdrowia pacjenta, chyba że został on wyraźnie odrzucony przez pacjenta.

Pod koniec badania istnieje możliwość kontaktu z koordynatorem badania w celu uzyskania informacji o wynikach badania.

Uczestnicy nie otrzymają żadnej formy płatności, ale mogą otrzymać zwrot kosztów transportu. Udział oznacza pobranie 3-5 ml płynu mózgowo-rdzeniowego oraz około 10 ml krwi, która zostanie wykorzystana do analizy niektórych biomarkerów, takich jak sCD163, CD19 i białka mieliny.

Inne badanie

Pacjenci z CIDP i leczeni SCIG lub IVIG oraz pacjenci z CIDP nieleczeni wcześniej zostaną poddani badaniu klinicznemu obejmującemu:

• Wynik upośledzenia neuropatii (NIS)
• Ogólny wynik sumy niepełnosprawności (ODSS)
• Neuropatia Symptom Score (NSS) Zaburzenia lub metody leczenia, które są przeciwwskazaniami do nakłucia lędźwiowego. W przypadku, gdy okaże się, że włączony pacjent spełnia kryteria wykluczenia po analizie płynu mózgowo-rdzeniowego, pacjent zostanie zastąpiony nowym pacjentem.

Przez cały czas pracy diagnostycznej, a co za tym idzie w projekcie badawczym, badacze będą to robić z poszanowaniem stanu psychicznego i fizycznego pacjentów. Projekt badawczy będzie realizowany zgodnie z ustawą o przetwarzaniu danych osobowych, a ponadto zostanie zgłoszony do wspólnego regionalnego systemu informacyjnego dla Regionu Midtjylland.

Analizy Płyn rdzeniowy i surowica będą analizowane na Wydziale Medycyny Klinicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus. Próbki płynu rdzeniowego i krwi zostaną zdeponowane w biobanku badawczym Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus. Planuje się przeprowadzenie wszystkich analiz biochemicznych w tym samym czasie, gdy zostaną pobrane wszystkie próbki. Na koniec projektu próbki zostaną pseudoanonimizowane. Nadmiar materiału biologicznego zostanie przekazany do biobanku do przyszłych badań.

Stężenia sCD163 w płynie rdzeniowym i surowicy będą analizowane za pomocą już ustalonych technik na Wydziale Medycyny Klinicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus.

Stężenia CD19 w płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy będą analizowane za pomocą ustalonych technik na Wydziale Immunologii Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus.

Analiza mocy i statystyki Ze względu na rzadkość zarówno CIDP, jak i MMN oraz niewielką liczbę pacjentów nie ma sensu przeprowadzać obliczeń mocy.

Do analiz statystycznych wykorzystany zostanie program STATA. Stosowane będą testy parametryczne lub nieparametryczne w zależności od rozkładu normalnego danych. We wszystkich analizach statystycznych zastosowany zostanie 5% poziom istotności.

Perspektywy Ze względu na wiele postaci klinicznych polineuropatii zapalnych oraz brak biomarkerów rozpoznanie CIDP pozostaje trudne. Bardzo ważne jest znalezienie nowych metod diagnozowania i monitorowania pacjentów z CIDP. Może to również umożliwić lepsze przewidywanie rokowania i poziomu potrzebnego leczenia.

Patologia CIDP jest nadal nieznana, ale wiadomo, że ma ona podłoże immunologiczne. W kilku badaniach wykazano, że sCD163 jest regulowany w większym zakresie chorób zapalnych, co sugeruje, że sCD163 jest odpowiednim biomarkerem dla CIDP.

Udowodniono również, że CD19 jest obiecującym celem dla komórek B do opracowywania czynników modyfikujących przebieg choroby w neuropatiach autoimmunologicznych.

Odkrycia te można wykorzystać jako markery diagnostyczne u pacjentów z CIDP i MMN. Względy etyczne Wszyscy uczestnicy zostaną ustnie i pisemnie poinformowani o badaniu i zostaną rozpatrzeni pod kątem chęci udziału. Zostanie podpisana zgoda.

Badania wykonywane na pacjentach biorących udział w tym projekcie badawczym to nakłucie lędźwiowe, pobieranie krwi i badanie kliniczne.

Nakłucie lędźwiowe to procedura stosowana do pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) do analizy. Płyn mózgowo-rdzeniowy jest obiecującym źródłem biomarkerów w CIDP, ponieważ proksymalne korzenie nerwowe, które są zajęte we wczesnej fazie choroby, mają ścisły kontakt anatomiczny z przestrzenią płynu mózgowo-rdzeniowego. Podczas zabiegu za pomocą wydrążonej igły wprowadza się kanał kręgowy na poziomie trzeciego do czwartego lub czwartego do piątego kręgu lędźwiowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. CSF następnie kapie przez igłę i jest zbierany. Z pewnym ryzykiem wiąże się wykonanie nakłucia lędźwiowego, do którego należą bóle głowy po nakłuciu lędźwiowym z częstością 12%, najczęściej u młodszych pacjentów. Najczęściej ból głowy trwa krótko i można go wyleczyć za pomocą plastra z krwią. Ponadto nakłucie lędźwiowe może powodować przejściowy ból lędźwiowy i nagromadzenie krwi pod skórą. Istnieje bardzo małe ryzyko krwawienia w przestrzeni zewnątrzoponowej przy ucisku nerwów rdzeniowych i jeszcze mniejsze ryzyko infekcji (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych).

Należy jednak podkreślić, że nakłucie lędźwiowe jest częścią rutynowego treningu diagnostycznego neuropatii. Jednak pacjenci z CIDP leczeni SCIG lub IVIG będą mieli nakłucie lędźwiowe wyłącznie do celów badawczych. Nie ma dalszych zagrożeń związanych z pobraniem dodatkowej próbki płynu mózgowo-rdzeniowego lub krwi. Biorąc pod uwagę niskie ryzyko związane z tym projektem, powagę i koszty choroby oraz możliwość zidentyfikowania odpowiedniego biomarkera w CIDP, uważamy ten projekt za etycznie akceptowalny.

Publikacja Pozytywne, negatywne, jak również niejednoznaczne wyniki tego badania zostaną opublikowane. Wyniki zostaną opisane w artykule do publikacji w recenzowanym czasopiśmie w języku angielskim.