sCD163 y CD19 como biomarcadores candidatos en CIDP y MMN

Las neuropatías periféricas inflamatorias crónicas se caracterizan por un deterioro progresivo de la fuerza muscular, pérdida de sensibilidad, reflejos disminuidos o ausentes y alteración del control motor fino. A menudo es causado por desmielinización que es adecuada para el tratamiento, pero también puede ocurrir daño a los axones, especialmente en caso de tratamiento insuficiente. La polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP) y la neuropatía motora multifocal (MMN) se diagnostican mediante examen electrofisiológico, que muestra signos de desmielinización y bloqueos de conducción. Además, en CIDP un nivel elevado de proteína en el líquido cefalorraquídeo y en MMN la detección de anticuerpos anti-GM1 en la sangre apoyan el diagnóstico.

Los pacientes sufren de una debilidad difusa discapacitante de los músculos. El diagnóstico se basa principalmente en el examen neurofisiológico y, sin embargo, el diagnóstico puede ser difícil de realizar debido a la gran variación clínica y los métodos de examen insensibles, incluida la falta de biomarcadores.

Tratamiento de CIDP y MMN CIDP y MMN son neuropatías inmunomediadas en las que la primera opción de tratamiento es la inmunoglobulina intravenosa (IVIG), aunque los mecanismos subyacentes al efecto de la IVIG aún no están aclarados.

Un estudio previo implica que los receptores Fc en las células asesinas naturales son el objetivo de la IVIG, porque se suprimió la actividad citotóxica de las células NK, en parte debido a una disminución dependiente de la dosis en el número de células NK circulantes. Además, estaba presente un bloqueo dependiente de la dosis de CD16.

La administración subcutánea de inmunoglobulinas (SCIG) se ha estudiado como una ruta alternativa a IVIG en CIDP y MMN. La conclusión fue que la SCIG es factible, segura y eficaz. Por lo tanto, SCIG mejoró la fuerza muscular, el rendimiento al caminar y la puntuación de discapacidad en comparación con el placebo y la IVIG. SCIG tiene solo efectos secundarios locales en comparación con IVIG y, además, la mayoría de los pacientes prefirieron SCIG a IVIG, debido a la autonomía y el mantenimiento de niveles estables de rendimiento muscular.

Es bien sabido que alrededor del 30 % de los pacientes con CIDP a lo largo de un año ya no necesitan tratamiento para mantener la fuerza muscular. El tratamiento con inmunoglobulinas es costoso y, cuando se administra por vía intravenosa, puede inducir efectos secundarios graves (p. tromboembolismo, anemia hemolítica y dermatitis exfoliativa). Por lo tanto, solo deben tratarse los pacientes que respondan claramente. Por otro lado, es importante tratar a tiempo para reducir la morbilidad y la discapacidad.

Métodos de examen actuales Los pacientes con sospecha de CIDP o MMN serán diagnosticados con base en el historial médico, los exámenes clínicos y los hallazgos neurofisiológicos. Sin embargo, el diagnóstico incluye una plétora de criterios, lo que ilustra la dificultad de desarrollar estándares exactos para CIDP y MMN que pueden tener presentaciones clínicas variables.

Además, como se describió anteriormente, se recomienda el examen electrofisiológico para todos los pacientes con sospecha de CIDP o MMN. Los criterios electrofisiológicos consisten en bloqueo de conducción parcial, reducción de la velocidad de conducción, dispersión y reducción dependiente de la distancia de la amplitud del potencial de acción motor compuesto. En cuanto a la historia clínica y exámenes clínicos, el examen electrofisiológico no siempre es concluyente. Los criterios de Koski y los criterios de EFNS/PNS son dos conjuntos de criterios diferentes que se utilizan con frecuencia. Aun así es importante tener en cuenta que los criterios de Koski tienen una sensibilidad y especificidad de 63 y 99 por ciento, mientras que el EFNS tuvo una sensibilidad y especificidad de 81 y 97 por ciento. Además de esto, el tratamiento temprano para CIDP ha hecho que la progresión sea más difícil de caracterizar ya que se ha cambiado un componente temporal.

Todavía es controvertido si CIDP y MMN son entidades de enfermedades específicas o más bien síndromes. La MMN es similar en muchos aspectos a la CIDP, pero a diferencia de la CIDP, la MMN se caracteriza por no tener alteraciones sensoriales, una progresión más lenta y una presentación asimétrica.

Las causas específicas de las enfermedades aún se desconocen, pero en general se acepta que las patologías de CIDP y MMN tienen una base inmunológica con múltiples desencadenantes. De acuerdo con esta teoría, tanto la parte celular como la humoral del sistema inmunitario están involucradas.

Se han estudiado varios biomarcadores inflamatorios en relación con la CIDP, incluidas las citoquinas en el LCR. El estudio midió la interleucina (IL)-12 y la IL-15 (los principales factores de crecimiento y diferenciación de las células Th-1) y la IL-17 (un marcador de la expansión y activación de las células Th-17). Especialmente se encontró que IL-12 estaba involucrada como marcador potencial de activación inmune en CIDP.

La biopsia de nervio también se ha utilizado en la búsqueda de biomarcadores in situ. La conclusión fue que, aunque el número total de células inflamatorias no distinguía bien entre la CIDP y las neuropatías no inflamatorias, el patrón de grupos de macrófagos alrededor de los vasos endoneurales podría ser un marcador simple de inflamación con buena sensibilidad y especificidad.

Además, otro estudio encontró que la CIDP está asociada con un alto nivel de haptoglobina en el LCR. Los mecanismos subyacentes detrás de esto aún no se han aclarado. Sin embargo, esto abre la posibilidad de que la haptoglobina sea un biomarcador útil.

Grupo de diferenciación 19 (CD-19): ¡un objetivo prometedor de células B! Un estudio sobre polineuropatía autoinmune espontánea (SAP) en ratones diabéticos no obesos con B7-2 knock-out, que es un modelo animal e imita la forma progresiva crónica de CIDP humana, ha demostrado que el tratamiento con anticuerpo monoclonal (mAb) anti-CD19 da como resultado el agotamiento de las células B y los plasmablastos acompañado de una disminución de los niveles séricos de IgG e IgM y el agotamiento de los plasmablastos y las células B específicos de P0. CD-19 es una proteína que se encuentra en la superficie de las células B normales y neoplásicas, desde la etapa temprana de desarrollo de células pre-B hasta las primeras etapas de diferenciación de células plasmáticas. La mayoría de los tumores malignos de linaje de células B expresan CD19 en niveles altos. Por lo tanto, CD19 es un amplio marcador del linaje de células B y representa un objetivo potencialmente importante para la inmunoterapia con mAb no conjugados. En otro estudio mediante la estimulación de las células B CD19 aisladas de muestras de sangre de pacientes con CIDP, se mejoró la inmunorreactividad de las células B, pero dentro de los 3 días de las infusiones de IVIG, el nivel de células B en CIDP disminuyó.

Grupo de diferenciación 163 (CD-163): ¿una nueva forma de medir CIDP y MMN? CD-163 es un receptor scavenger (reconoce y capta macromoléculas) que marca la activación monocitos-macrófagos. CD163 funciona para macrófagos como receptor de complejos de hemoglobina-haptoglobina. La forma soluble del receptor se denomina sCD163 y se encuentra en el plasma, donde se encuentra regulado al alza en una amplia variedad de enfermedades inflamatorias.

Los valores que aumentan fuertemente (>20 mg/l) se observan en enfermedades como el síndrome de activación de macrófagos, el síndrome hemofagocítico y la insuficiencia hepática aguda. Además, el nivel de sCD163 refleja la actividad de la enfermedad. Se encuentra que los pacientes con valores crecientes y altos tienen un pronóstico desfavorable. Se observan valores elevados (5-20 mg/l) en enfermedades hepáticas, sepsis y enfermedad de Gaucher. Los pacientes sépticos con valores superiores a 10 mg/l tienen un riesgo 10 veces mayor de desenlace fatal. Los valores ligeramente aumentados (3-5 mg/l) se observan a menudo en estados inflamatorios o infecciosos y en el cáncer.

Hipótesis Los pacientes tratados con SCIG para CIDP y MMN tienen concentraciones más altas de sCD163 y CD19 en su líquido cefalorraquídeo y suero en comparación con sujetos de control sanos y está relacionado con la gravedad de la enfermedad.

Los pacientes recién diagnosticados con CIDP o MMN tienen niveles más altos de sCD163 y CD19 que los pacientes tratados regularmente con SCIG.

Propósito Definir la concentración de sCD163 y CD19 en el líquido cefalorraquídeo y el suero en pacientes con CIDP o MMN en comparación con los controles (pacientes con síntomas o enfermedades neurológicas no especificados).

Método Fuentes de datos Los datos utilizados en este estudio se originarán en varias fuentes, como el Registro Civil de Dinamarca, el Registro Nacional de Pacientes de Dinamarca y el registro nacional de recetas de Dinamarca.

La información del registro médico se incluirá y utilizará en este proyecto, incluido el historial médico anterior, el uso real de medicamentos, los resultados de los análisis bioquímicos y las imágenes del cerebro, las anomalías en los exámenes clínicos y las conclusiones de los exámenes de diagnóstico de los médicos.

Población de estudio

La población de estudio estará compuesta por cuatro subgrupos:

Reclutamiento Todos los participantes recibirán información sobre el proyecto y se les pedirá que den su contenido a la participación.

Los participantes recibirán información oral y escrita sobre el estudio. La información oral tendrá lugar en el Departamento de Neurología, Aarhus Universitetshospital. Además, se entregará el folleto "Før du deltager i et sundhedsvidenskabeligt forsøg" (sobre la participación en un ensayo clínico).

La información será dada por el consultor Henning Andersen, MD Lars Makrvardsen o Stud. con Malalai Musleh. Es posible que los participantes traigan un acompañante y se les ofrece una semana para considerar la participación.

Se solicitará el acceso a los expedientes de los pacientes, los cuales se facilitarán en el material informativo escrito.

Si aparecen nuevos conocimientos sobre las desventajas de participar en el estudio, se informará a los participantes de inmediato. Además, se informará al participante si las evaluaciones durante el estudio aportan conocimiento sobre el estado de salud general del paciente, a menos que haya sido claramente rechazado por el paciente.

Al final del estudio, los participantes pueden comunicarse con el coordinador del estudio para obtener información sobre los resultados del estudio.

Los participantes no recibirán ningún tipo de pago, pero pueden recibir una compensación por el transporte. La participación implica la extracción de 3-5 ml de líquido cefalorraquídeo y una muestra de sangre de unos 10 ml, que se utilizará para el análisis de ciertos biomarcadores, como sCD163, CD19 y proteínas de mielina.

Otro examen

Los pacientes con CIDP y tratamiento con SCIG o IVIG más pacientes con CIDP sin tratamiento previo con medicamentos se someterán a un examen clínico con lo siguiente:

• Puntuación de deterioro de la neuropatía (NIS)
• Puntuación total de la suma de la discapacidad (ODSS)
• Puntuación de síntomas de neuropatía (NSS) Trastornos o tratamientos que contraindican una punción lumbar. En caso de que un paciente incluido cumpla con los criterios de exclusión después de los análisis del líquido cefalorraquídeo, el paciente será reemplazado por un nuevo paciente.

En todo momento durante el trabajo de diagnóstico y, en consecuencia, en el proyecto de investigación, los investigadores lo harán con respeto por la condición física y mental de los pacientes. El proyecto de investigación se llevará a cabo de acuerdo con la Ley de procesamiento de datos personales y, además, el proyecto se enviará al sistema de información regional común para la Región Midtjylland.

Análisis El líquido cefalorraquídeo y el suero se analizarán en el Departamento de Medicina Clínica del Hospital Universitario de Aarhus. Las muestras de líquido cefalorraquídeo y de sangre se depositarán en un biobanco de investigación en el Hospital Universitario de Aarhus. El plan es llevar a cabo todos los análisis bioquímicos al mismo tiempo cuando se recolectan todas las muestras. Al final del proyecto, las muestras serán pseudoanonimizadas. Cualquier exceso de material biológico se transferirá a un biobanco para futuras investigaciones.

Las concentraciones de sCD163 en líquido cefalorraquídeo y suero se analizarán mediante técnicas ya establecidas en el Departamento de Medicina Clínica del Hospital Universitario de Aarhus.

Las concentraciones de CD19 en líquido cefalorraquídeo y suero se analizarán mediante técnicas establecidas en el Departamento de Inmunología del Hospital Universitario de Aarhus.

Análisis de potencia y estadísticos Debido a la rareza tanto de la CIDP como de la MMN y al reducido número de pacientes, no es relevante realizar cálculos de potencia.

Para los análisis estadísticos se utilizará el programa STATA. Se utilizarán pruebas paramétricas o no paramétricas dependiendo de la distribución normal de los datos. En todos los análisis estadísticos se utilizará un nivel de significancia del 5%.

Perspectivas Debido a las múltiples variantes clínicas de las polineuropatías inflamatorias ya la falta de biomarcadores, sigue siendo difícil diagnosticar la CIDP. Es muy importante identificar nuevos métodos para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con CIDP. Esto también puede permitir una mejor predicción del pronóstico y el nivel de tratamiento necesario.

La patología de CIDP aún se desconoce, pero se sabe que está mediada por el sistema inmunitario. En varios estudios, se ha demostrado que sCD163 aumenta su regulación en una gama más amplia de enfermedades inflamatorias, lo que sugiere que sCD163 es un biomarcador relevante para CIDP.

También se ha demostrado que CD19 es un objetivo prometedor de células B para el desarrollo de agentes modificadores de la enfermedad en neuropatías autoinmunes.

Estos hallazgos pueden usarse como marcadores de diagnóstico en pacientes con CIDP y MMN. Consideraciones éticas Todos los participantes serán informados oralmente y por escrito sobre el estudio y serán considerados con miras a su participación. Se dará consentimiento firmado.

Las pruebas realizadas a los pacientes que participan en este proyecto de investigación son la punción lumbar, la toma de muestras de sangre y el examen clínico.

Una punción lumbar es un procedimiento utilizado para recolectar líquido cefalorraquídeo (LCR) para su análisis. El LCR es una fuente prometedora de biomarcadores en CIDP ya que las raíces nerviosas proximales, que se ven afectadas en las primeras etapas de la enfermedad, están en estrecho contacto anatómico con el espacio del LCR. Durante el procedimiento, se usa una aguja hueca para penetrar el canal espinal al nivel de la tercera a cuarta o cuarta a quinta vértebra lumbar en la parte baja de la espalda. Luego, el líquido cefalorraquídeo gotea a través de la aguja y se recolecta. La realización de una punción lumbar conlleva cierto riesgo, entre los que destacan la cefalea post punción lumbar con una incidencia del 12%, más frecuente en pacientes más jóvenes. Con mayor frecuencia, el dolor de cabeza tiene una duración breve y puede curarse con la aplicación de un parche de sangre. Además, la punción lumbar puede causar dolor lumbar temporal y una acumulación de sangre debajo de la piel. Existe un riesgo muy bajo de sangrado en el espacio epidural con compresión de los nervios espinales y un riesgo aún menor de infecciones (meningitis o meningoencefalitis).

Sin embargo, es importante resaltar que la punción lumbar es parte del entrenamiento de diagnóstico de rutina para la neuropatía. Sin embargo, a los pacientes con CIDP tratados con SCIG o IVIG se les realizará una punción lumbar únicamente con fines de investigación. No existen más riesgos asociados con la recolección de una muestra adicional de líquido cefalorraquídeo o sangre. Teniendo en cuenta el bajo riesgo que implica este proyecto, la gravedad y los costos de la enfermedad y el potencial para identificar un biomarcador relevante en CIDP, consideramos que este proyecto es éticamente aceptable.

Publicación Se publicarán los resultados positivos, negativos y no concluyentes de este estudio. Los resultados se escribirán en un artículo para su publicación en una revista revisada por pares escrita en inglés.