sCD163 & CD19 som kandidat biomarkører i CIDP og MMN

Kroniske inflammatoriske perifere neuropatier er karakteriseret ved progressiv forringelse af muskelstyrke, tab af sensibilitet, nedsatte eller fraværende reflekser og nedsat finmotorisk kontrol. Ofte er det forårsaget af demyelinisering, som er velegnet til behandling, men skader på axonerne kan også forekomme, især i tilfælde af utilstrækkelig behandling. Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyradiculoneuropati (CIDP) og multifokal motorisk neuropati (MMN) diagnosticeres ved elektrofysiologisk undersøgelse, som viser tegn på demyelinisering og ledningsblokke. Desuden understøtter et forhøjet niveau af protein i cerebrospinalvæsken i CIDP og i MMN påvisning af anti-GM1-antistoffer i blodet diagnosen.

Patienterne lider af en invaliderende diffus svaghed i musklerne. Diagnosen hviler primært på den neurofysiologiske undersøgelse, og diagnosen kan dog være svær at stille på grund af stor klinisk variation og ufølsomme undersøgelsesmetoder, herunder mangel på biomarkører.

Behandling af CIDP og MMN CIDP og MMN er immunmedierede neuropatier, hvor førstevalg af behandling er intravenøst ​​immunglobulin (IVIG), selvom mekanismerne bag virkningen af ​​IVIG endnu ikke er afklaret.

Tidligere undersøgelse antyder, at Fc-receptorer på naturlige dræberceller er målet for IVIG, fordi den cytotoksiske aktivitet af NK-celler blev undertrykt, delvist forårsaget af et dosisafhængigt fald i antallet af cirkulerende NK-celler. Desuden var en dosisafhængig blokering af CD16 til stede.

Subkutan administration af immunglobuliner (SCIG) er blevet undersøgt som en alternativ vej til IVIG i CIDP og MMN. Konklusionen var, at SCIG er gennemførligt, sikkert og effektivt. Således forbedrede SCIG muskelstyrke, gangpræstationer og handicapscore sammenlignet med placebo og IVIG. SCIG har kun lokale bivirkninger sammenlignet med IVIG og desuden foretrak størstedelen af ​​patienterne SCIG frem for IVIG på grund af autonomi og opretholdelse af stabile niveauer af muskelpræstation.

Det er velkendt, at omkring 30 % af CIDP-patienter over år ikke længere har brug for behandling for at bevare muskelstyrken. Immunglobulinbehandling er dyr og kan, når den administreres intravenøst, inducere alvorlige bivirkninger (f. tromboemboli, hæmolytisk anæmi og eksfoliativ dermatitis). Derfor bør kun patienter, der klart reagerer, behandles. På den anden side er det vigtigt at behandle i tide for at reducere sygelighed og invaliditet.

Nuværende undersøgelsesmetoder Patienter, der mistænkes for CIDP eller MMN, vil blive diagnosticeret på baggrund af sygehistorien, kliniske undersøgelser og neurofysiologiske fund. Diagnosen inkluderer dog et væld af kriterier, som illustrerer vanskeligheden ved at udvikle nøjagtige standarder for CIDP og MMN, der kan have varierende kliniske præsentationer.

Som tidligere beskrevet anbefales elektrofysiologisk undersøgelse for alle patienter, der er mistænkt for CIDP eller MMN. De elektrofysiologiske kriterier består af partiel ledningsblok, ledningshastighedsnedsættelse, dispersion og afstandsafhængig reduktion af sammensat motorisk aktionspotentiale amplitude. Hvad angår sygehistorien og de kliniske undersøgelser, er den elektrofysiologiske undersøgelse ikke altid afgørende. Koski-kriterierne og kriterierne fra EFNS /PNS er to forskellige sæt kriterier, som ofte bruges. Alligevel er det vigtigt at huske på, at Koski-kriterierne har en sensitivitet og specificitet på 63 og 99 procent, hvorimod EFNS havde en sensitivitet og specificitet på 81 og 97 procent. Ud over dette har tidlig behandling for CIDP gjort progressionen sværere at karakterisere, da en tidsmæssig komponent er blevet ændret.

Det er stadig kontroversielt, om CIDP og MMN er specifikke sygdomsenheder eller snarere syndromer. MMN ligner på mange måder CIDP, men i modsætning til CIDP er MMN karakteriseret ved ingen sensorisk forstyrrelse, langsommere progression og med asymmetrisk præsentation.

De specifikke årsager til sygdommene er stadig ukendte, men det er generelt accepteret, at patologierne for CIDP og MMN er immunologisk baseret med flere triggere. Ifølge denne teori er både den cellulære og den humorale del af immunsystemet involveret.

Adskillige inflammatoriske biomarkører er blevet undersøgt i relation til CIDP, herunder cytokiner i CSF. Undersøgelsen målte Interleukin (IL)-12 og IL-15 (de vigtigste vækst- og differentieringsfaktorer for Th-1-celler) og IL-17 (en markør for Th-17-celleudvidelse og aktivering). Især IL-12 viste sig at være involveret som potentiel markør for immunaktivering i CIDP.

Nervebiopsi er også blevet brugt til at søge efter in situ biomarkører. Konklusionen var, at selvom det samlede antal af inflammatoriske celler ikke skelnede godt mellem CIDP og ikke-inflammatoriske neuropatier, kunne mønstret af makrofagklynger omkring endoneuriale kar være en simpel markør for inflammation med god sensitivitet og specificitet.

Ydermere har en anden undersøgelse fundet, at CIDP er forbundet med et højt niveau af haptoglobin i CSF. De bagvedliggende mekanismer bag dette er endnu ikke klarlagt. Ikke desto mindre åbner dette for haptoglobin som en mulig nyttig biomarkør.

Cluster of differentiation 19 (CD-19) - et lovende B-celle-mål! En undersøgelse af spontan autoimmun polyneuropati (SAP) i B7-2 knock-out ikke-overvægtige diabetesmus, som er en dyremodel og efterligner den kronisk progressive form for human CIDP, har vist, at behandling med anti-CD19 monoklonalt antistof (mAb) resulterer i udtømning af B-celler og plasmablaster ledsaget af nedsatte serum-IgG- og IgM-niveauer og udtømning af P0-specifikke plasmablaster og B-celler. CD-19 er et protein, der findes på overfladen af ​​normale og neoplastiske B-celler, fra det tidlige præ-B-celle-udviklingsstadium til de tidlige stadier af plasmacelledifferentiering. Størstedelen af ​​B-celle afstamning maligniteter udtrykker CD19 i høje niveauer. Derfor er CD19 en bred markør for B-celle-linjen og repræsenterer et potentielt vigtigt mål for ukonjugeret mAb-immunografi. I en anden undersøgelse ved at stimulere CD19 B-cellen isoleret fra blodprøver fra CIDP-patienter blev B-celle-immunoreaktiviteten forstærket, men inden for 3 dage efter IVIG-infusioner blev B-celleniveauet i CIDP nedreguleret.

Cluster of differentiation 163 (CD-163) - en ny måde at måle CIDP og MMN på? CD-163 er en scavenger-receptor (genkender og optager makromolekyler), som markerer monocyt-makrofag-aktiveringen. CD163 virker for makrofager som en receptor for hæmoglobin-haptoglobin-komplekser. Den opløselige form af receptoren kaldes sCD163 og findes i plasma, hvor den viser sig at være opreguleret i en lang række inflammatoriske sygdomme.

Værdier, som er kraftigt øget (>20 mg/l) ses ved sygdomme som makrofagaktiverende syndrom, hæmofagocytisk syndrom og akut leversvigt. Endvidere afspejler niveauet af sCD163 sygdommens aktivitet. Patienter med stigende og høje værdier viser sig at have ugunstig prognose. Forhøjede værdier (5-20 mg/l) ses ved leversygdom, sepsis og Gauchers sygdom. Septiske patienter med værdier større end 10 mg/l har en 10 gange større risiko for dødelig udgang. Værdier, som er let forhøjede (3-5 mg/l) ses ofte ved betændelse eller infektionstilstande og ved cancer.

Hypotese Patienter behandlet med SCIG for CIDP og MMN har højere koncentrationer af sCD163 og CD19 i deres cerebrospinalvæske og serum sammenlignet med raske kontrolpersoner og er relateret til sygdommens sværhedsgrad.

Patienter, der er nyligt diagnosticeret med CIDP eller MMN, har højere niveauer af sCD163 og CD19 end patienter, der behandles regelmæssigt med SCIG.

Formål At definere koncentrationen af ​​sCD163 og CD19 i cerebrospinalvæsken og serum hos patienter med CIDP eller MMN sammenlignet med kontroller (patienter med uspecificerede neurologiske symptomer eller sygdom).

Metode Datakilder Data anvendt i denne undersøgelse vil stamme fra flere kilder, såsom Folkeregisteret, Landspatientregisteret og det danske receptregister.

Information fra journalen vil blive inkluderet og brugt i dette projekt, herunder tidligere sygehistorie, faktisk brug af lægemidler, resultater af biokemiske analyser og hjernebilleddannelse, abnormiteter ved de kliniske undersøgelser og konklusionerne fra lægens diagnostiske undersøgelse.

Studiepopulation

Undersøgelsespopulationen vil bestå af fire undergrupper:

Rekruttering Alle deltagere vil modtage information om projektet og vil blive bedt om at give deres indhold til deltagelse.

Deltagerne vil modtage skriftlig og mundtlig information om undersøgelsen. Den mundtlige information vil foregå på Neurologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. Desuden vil pjecen "Før du deltager i et sundhedsvidenskabeligt forsøg" (om deltagelse i et klinisk forsøg) blive udleveret.

Oplysningerne gives af konsulent Henning Andersen, dr.med. Lars Makrvardsen eller stud. med Malalai Musleh . Det er muligt for deltagerne at medbringe en ledsager og de tilbydes en uge til at overveje deltagelsen.

Der vil blive anmodet om aktindsigt i patientjournaler, som vil blive givet i det skriftlige informationsmateriale.

Hvis der opstår ny viden om ulemper ved at deltage i undersøgelsen, vil deltagerne straks blive informeret. Desuden vil deltageren blive informeret, hvis evalueringer under undersøgelsen giver viden om patientens generelle helbredstilstand, medmindre dette klart er blevet afvist af patienten.

Ved afslutningen af ​​undersøgelsen er det muligt for deltagerne at kontakte studiekoordinatoren for at få information om undersøgelsesresultater.

Deltagerne modtager ikke nogen form for betaling, men kan modtage kompensation for transport. Deltagelsen indebærer ekstraktion af 3-5 ml rygmarvsvæske og en blodprøve på ca. 10 ml, som skal bruges til analyse af visse biomarkører, såsom sCD163, CD19 og myelin proteiner.

Anden eksamen

Patienter med CIDP og behandling med SCIG eller IVIG plus lægemiddelnaive CIDP-patienter vil gennemgå en klinisk undersøgelse med følgende:

• Neuropati svækkelsesscore (NIS)
• Overall Disability Sum Score (ODSS)
• Neuropati Symptom Score (NSS) Lidelser eller behandlinger, der kontraindikerer en lumbalpunktur. Hvis en inkluderet patient viser sig at opfylde eksklusionskriterierne efter analyser af spinalvæsken, vil patienten blive erstattet af en ny patient.

Undersøgelsen vil til enhver tid under den diagnostiske oparbejdning og dermed i forskningsprojektet gøre dette med respekt for patientens psykiske og fysiske tilstand. Forskningsprojektet gennemføres i henhold til lov om behandling af personoplysninger, og projektet vil endvidere blive indsendt i det fælles regionale informationssystem for Region Midtjylland.

Analyser Spinalvæsken og serumet vil blive analyseret på Klinisk Klinisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. Spinalvæsken og blodprøverne vil blive deponeret i en forskningsbiobank på Aarhus Universitetshospital. Det er planen at gennemføre alle de biokemiske analyser på samme tid, når alle prøver er indsamlet. I slutningen af ​​projektet vil prøverne blive pseudo-anonymiseret. Eventuelt overskydende biologisk materiale vil blive overført til en biobank til fremtidig forskning.

Koncentrationerne af sCD163 i spinalvæske og serum vil blive analyseret med allerede etablerede teknikker på Klinisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital.

Koncentrationerne af CD19 i spinalvæske og serum vil blive analyseret ved hjælp af etablerede teknikker på Immunologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital.

Power og statistiske analyser På grund af sjældenheden af ​​både CIDP og MMN og det få antal patienter er det ikke relevant at lave Power beregninger.

Programmet STATA vil blive brugt til statistiske analyser. Parametriske eller ikke-parametriske tests vil blive brugt afhængigt af den normale fordeling af data. I al statistisk analyse vil et signifikansniveau på 5 % blive brugt.

Perspektiver På grund af de mange kliniske varianter af inflammatoriske polyneuropatier og på grund af manglen på biomarkører er det fortsat svært at diagnosticere CIDP. Det er meget vigtigt at identificere nye metoder til diagnosticering og monitorering af patienter med CIDP. Dette kan også muliggøre bedre forudsigelse af prognosen og det nødvendige behandlingsniveau.

Patologien af ​​CIDP er stadig ukendt, men den er kendt for at være immunmedieret. I flere undersøgelser har sCD163 vist sig at være opreguleret i en større række af inflammatoriske sygdomme, hvilket tyder på, at sCD163 er en relevant biomarkør for CIDP.

Det er også blevet bevist, at CD19 er et lovende B-cellemål for udvikling af sygdomsmodificerende midler i autoimmune neuropatier.

Disse fund kan bruges som diagnostiske markører hos patienter med CIDP og MMN. Etiske overvejelser Alle deltagere vil blive informeret mundtligt og skriftligt om undersøgelsen og vil blive overvejet med henblik på, om de ønsker at deltage. Der vil blive givet underskrevet samtykke.

Testene udført på patienterne involveret i dette forskningsprojekt er lumbalpunktur, blodprøvetagning og klinisk undersøgelse.

En lumbalpunktur er en procedure, der bruges til at indsamle cerebral spinalvæske (CSF) til analyse. CSF er en lovende kilde til biomarkører i CIDP, da de proksimale nerverødder, som er påvirket tidligt i sygdommen, er i tæt anatomisk kontakt med CSF-rummet. Under proceduren bruges en hul nål til at trænge ind i rygmarvskanalen i niveau med tredje-til-fjerde eller fjerde-til-femte lændehvirvel i lænden. CSF drypper derefter ud gennem nålen og opsamles. Det indebærer en vis risiko at udføre en lumbalpunktur, som omfatter hovedpine efter lumbalpunktur med en forekomst på 12 %, hyppigst hos yngre patienter. Oftest har hovedpinen en kort varighed, og den kan kureres med påføring af et blodplaster. Desuden kan lumbalpunktur forårsage midlertidige lændesmerter og en ophobning af blod under huden. Der er meget lav risiko for blødning i epiduralrummet med kompression af spinalnerver og endnu lavere risiko for infektioner (meningitis eller meningoencephalitis).

Det er dog vigtigt at fremhæve, at lumbalpunktur er en del af rutinemæssig diagnostisk træning for neuropati. CIDP-patienter behandlet med SCIG eller IVIG vil dog kun få en lumbalpunktur til forskningsformål. Der er ingen yderligere risici forbundet med indsamling af en ekstra prøve af spinalvæske eller blod. I betragtning af den lave risiko, der er involveret i dette projekt, sygdommens alvor og omkostninger og potentialet for at identificere en relevant biomarkør i CIDP, anser vi dette projekt for at være etisk acceptabelt.

Publikation Positive, negative såvel som inkonklusive resultater fra denne undersøgelse vil blive offentliggjort. Resultaterne vil blive skrevet i en artikel til publicering i et engelsk skrevet peer reviewed journal.