Průměr pouzdra optického nervu jako screeningový test na zvýšený intrakraniální tlak

U pacientů přijatých na JIP mohlo dojít k opožděnému probuzení poté, co jejich kritické onemocnění odeznělo. Ačkoli většina z nich je způsobena metabolickými příčinami nebo opožděnou eliminací sedativních léků, závažnější patologie, jako je intrakraniální krvácení, ischemická mrtvice a vazogenní edém, mohou být také příčinou kómatu. Všechny tyto patologie vedou ke zvýšení intrakraniálního tlaku (ICP) s mozkovým edémem. V této fázi obvyklé vyšetření zahrnuje CT mozku, MRI nebo EEG. Tyto testy vyžadují transport pacienta z JIP na radiologické oddělení, což je proces, který nemusí být možný u nestabilního, kriticky nemocného pacienta. Identifikace zvýšeného intrakraniálního tlaku se dosud spoléhala na invazivní monitorovací techniky vyžadující zavedení intrakraniálního nebo intraventrikulárního katétru.

Zrakový nerv se připojuje k zeměkouli vzadu a je obalený pouzdrem, které obsahuje mozkomíšní mok. Pochva zrakového nervu přiléhá k tvrdé pleně a má trabekulovaný arachnoidální prostor, kterým pomalu prosakuje mozkomíšní mok. Zvýšení tlaku kolem mozku se proto přenáší do okolí zrakového nervu a zvětšuje průměr pouzdra zrakového nervu. Tento průměr pouzdra optického nervu (ONSD) byl popsán jako vysoce citlivá (88–94 %) a specifická (85–94 %) neinvazivní technika identifikace zvýšeného intrakraniálního tlaku u pacientů s mozkovým traumatem, intrakraniálním krvácením nebo mrtvicí[1- 4]. Tato metoda vyžaduje umístění ultrazvukové sondy na pacientovo zavřené víčko a následné přímé měření průměru pochvy zrakového nervu v předem určené vzdálenosti od zeměkoule. Bylo prokázáno, že hodnota větší než 58 mm významně koreluje se zvýšeným ICP (> 20 cm H20); r = 0,71, p<0,001 [5].

Předpokládáme, že ultrazvukové měření ONSD u lůžka je jednoduchým screeningovým testem zvýšeného intrakraniálního tlaku a lze jej použít k rychlé a účinné identifikaci pacientů na JIP, kteří mají kóma v důsledku zvýšení intrakraniálního tlaku.

Cíle:

Zjistit roli lůžkového měření ONSD ultrazvukem při hodnocení pacientů v komatu na JIP.

METODY:

• Design studie: Prospektivní, observační studie

• Ukázka studie:

  • Kritéria pro zařazení: Po sobě jdoucí dospělí pacienti, kteří již byli přijati do služby intenzivní péče a u nichž nebyla určena příčina kómatu.
  • Kritéria vyloučení: zjevné oční trauma, pacienti na sedativních nebo narkotických infuzích.

Proměnné, které se mají měřit:

Nezávislé proměnné:

Demografické identifikátory; věk, pohlaví, komorbidita, připouštěcí diagnóza, skóre APACHE II, skóre SAPS II

Závislé (výsledkové) proměnné:

1. Diagnóza mozkového edému / zvýšeného intrakraniálního tlaku měřeného průměrem pouzdra zrakového nervu
2. Diagnóza mozkového edému / zvýšeného intrakraniálního tlaku měřeného neurozobrazováním
3. Úmrtnost na JIP

Materiály a metodiky:

1. Screening a registrace pacientů:

   1. Všichni pacienti na JIP budou podrobeni screeningu pro zařazení.
   2. U pacientů splňujících kritéria pro zařazení bude informovaný souhlas získán od pacienta nebo rodinných příslušníků u lůžka.
   3. Demografické informace budou shromažďovány ve formulářích pro záznam případu (Příloha 2: Vzor CRF)
   4. Provedou se ultrazvuková vyšetření a výsledky se zanesou do CRF.

2. Technika ultrazvukového měření ONSD z Reference 6.

   • Bude použita ultrazvuková sonda s lineárním polem s vysokým rozlišením 7,5 - 10 MHz. Na zavřené víčko pacienta bude aplikováno velké množství standardního vodorozpustného gelu pro přenos ultrazvuku. Zeměkoule bude skenována v příčné rovině.
   • ONSD bude měřena v předem definovaném bodě 3 mm posteriorně od zeměkoule u obou očí.
   • Provede se měření ONSD pro obě oči a provede se průměr těchto dvou měření.
   • Hodnota > 58 mm (od reference 1) bude považována za ukazatel zvýšeného ICP a primární tým JIP bude informován o rychlých opatřeních ke snížení ICP nebo urgentním zobrazení CNS.

3. Statistické metody:

   1. Velikost vzorku a odběr vzorků: Budou zapsány po sobě jdoucí přijetí na JIP. Protože se jedná o důkaz koncepční studie, předpokládaná velikost vzorku je 40 pacientů. Průběžná analýza bude provedena po zařazení 20 pacientů a dalších 20 bude zařazeno podle potřeby
   2. Analýza: Kategorické proměnné budou uváděny jako podíly nebo procenta, spojité proměnné jako průměry nebo mediány. Rozdíly mezi skupinami budou podle potřeby odhadnuty pomocí CHI2, Studentova t testu nebo Mann-Whitneyho U testu. Hodnota p = 0,05 bude považována za významnou. Pro všechny analýzy bude použita verze SPSS 22.0.

Etická hlediska:

• Informovaný souhlas s ultrasonografickým vyšetřením. Použití ultrazvuku pro hodnocení a léčbu kriticky nemocných pacientů na JIP a pohotovosti je považováno za standardní péči a je rutinně praktikováno na JIP po celém světě. Vzhledem k tomu, že ultrazvukové vyšetření se stalo součástí běžné praxe na JIP, není pro jeho rutinní použití vyžadován písemný souhlas. Žádáme proto o zřeknutí se informovaného souhlasu, protože nebudeme provádět žádnou odchylku od běžné péče na JIP a naše studie je pouhým souborem cvičení do protokolované podoby.

• Přezkoumání Poradním výborem pro výzkum (RAC) Tento protokol bude přezkoumán a schválen Poradním výborem pro výzkum nemocnice odpovědným za dohled nad studií.

  2. Důvěrnost subjektu a ochrana práv kontrolních subjektů Všechny formuláře záznamů o případu, zprávy a další záznamy budou identifikovány pouze identifikačním číslem studie (SID), aby byla zachována důvěrnost subjektu. Všechny záznamy budou uchovávány v souboru chráněném heslem. Všechny programy pro vstup do počítače a síťové programy budou prováděny pouze pomocí SID.

  3. Úprava/ukončení studie Studie může být kdykoli upravena nebo přerušena primárními zkoušejícími a/nebo Poradním výborem pro výzkum jako součást jejich povinností zajistit ochranu subjektů výzkumu.