Durchmesser der Sehnervenscheide als Screening-Test für erhöhten Hirndruck

Patienten, die auf der Intensivstation aufgenommen werden, erwachen möglicherweise verzögert auf, nachdem ihre kritische Erkrankung abgeklungen ist. Obwohl die meisten entweder auf metabolische Ursachen oder eine verzögerte Ausscheidung sedierender Medikamente zurückzuführen sind, können schwerwiegendere Pathologien wie intrakranielle Blutungen, ischämischer Schlaganfall und vasogene Ödeme auch die Ursache für das Koma sein. Diese Pathologien führen alle zu einem Anstieg des Hirndrucks (ICP) mit Hirnödem. In diesem Stadium umfasst die übliche Abklärung Gehirn-CT-Scans, MRT oder EEG. Diese Tests erfordern den Transport des Patienten von der Intensivstation zur Radiologieabteilung, ein Vorgang, der für einen instabilen, schwerkranken Patienten möglicherweise nicht möglich ist. Die Identifizierung erhöhter intrakranieller Druckerhöhungen beruhte bisher auf invasiven Überwachungstechniken, die die Platzierung eines intrakraniellen oder intraventrikulären Katheters erforderten.

Der Sehnerv setzt hinten am Augapfel an und ist von einer Hülle umhüllt, die Liquor cerebrospinalis enthält. Die Sehnervenscheide grenzt an die Dura mater an und verfügt über einen trabekulierten Arachnoidalraum, durch den langsam Liquor cerebrospinalis sickert. Druckerhöhungen rund um das Gehirn werden daher auf die Umgebung des Sehnervs übertragen und vergrößern den Durchmesser der Sehnervenscheide. Dieser Sehnervenscheidendurchmesser (ONSD) wurde als hochempfindliche (88-94 %) und spezifische (85 %-94 %) nichtinvasive Technik zur Identifizierung erhöhter intrakranieller Drücke bei Patienten mit Hirntrauma, intrakranieller Blutung oder Schlaganfall beschrieben[1- 4]. Diese Methode erfordert die Platzierung einer Ultraschallsonde auf dem geschlossenen Augenlid des Patienten und anschließend eine direkte Messung des Durchmessers der Sehnervenscheide in einem vorher festgelegten Abstand vom Augapfel. Es wurde gezeigt, dass ein Wert über 58 mm signifikant mit einem erhöhten ICP (> 20 cm H20) korreliert; r = 0,71, p<0,001 [5].

Wir gehen davon aus, dass die Ultraschallmessung des ONSD am Krankenbett ein einfacher Screening-Test für erhöhten Hirndruck ist und zur schnellen und effizienten Identifizierung von Patienten auf der Intensivstation verwendet werden kann, die aufgrund eines Anstiegs des Hirndrucks im Koma liegen.

Ziele:

Bestimmung der Rolle der ONSD-Messung am Krankenbett mittels Ultraschall bei der Beurteilung komatöser Patienten auf der Intensivstation.

METHODEN:

• Studiendesign: Prospektive Beobachtungsstudie

• Studienbeispiel:

  • Einschlusskriterien: Aufeinanderfolgende erwachsene Patienten, die bereits auf der Intensivstation aufgenommen wurden und bei denen eine Komaursache nicht festgestellt werden konnte.
  • Ausschlusskriterien: offensichtliches Augentrauma, Patienten unter Beruhigungs- oder Betäubungsmittelinfusionen.

Zu messende Variablen:

Unabhängige Variablen:

Demografische Identifikatoren; Alter, Geschlecht, Komorbidität, Zulassungsdiagnose, APACHE II-Scores, SAPS II-Scores

Abhängige (Ergebnis-)Variablen:

1. Diagnose eines Hirnödems/erhöhten Hirndrucks, gemessen anhand des Durchmessers der Sehnervenscheide
2. Diagnose eines Hirnödems/erhöhten Hirndrucks, gemessen durch Neuroimaging
3. Sterblichkeit auf der Intensivstation

Materialien und Methoden:

1. Screening und Aufnahme von Patienten:

   1. Alle Intensivpatienten werden auf ihre Aufnahme untersucht.
   2. Für Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, wird eine Einverständniserklärung des Patienten oder seiner Familienmitglieder am Krankenbett eingeholt.
   3. Demografische Informationen werden in Fallaktenformularen erfasst (Anhang 2: Muster-CRF).
   4. Es werden Ultraschalluntersuchungen durchgeführt und die Ergebnisse in ein CRF eingetragen.

2. Technik der ONSD-Ultraschallmessung aus Referenz 6.

   • Es wird eine hochauflösende 7,5–10 MHz-Linear-Array-Ultraschallwandlersonde verwendet. Auf das geschlossene Augenlid des Patienten wird eine große Menge eines wasserlöslichen Standard-Ultraschallübertragungsgels aufgetragen. Der Globus wird in der Transversalebene gescannt.
   • Der ONSD wird an einem vordefinierten Punkt 3 mm hinter dem Globus in beiden Augen gemessen.
   • Es wird eine Messung des ONSD für beide Augen durchgeführt und der Durchschnitt der beiden Messungen gebildet.
   • Ein Wert > 58 mm (aus Referenz 1) wird als Hinweis auf einen erhöhten ICP gewertet und das primäre Intensivteam wird über schnelle Maßnahmen zur Senkung des ICP oder eine dringende Bildgebung des ZNS informiert.

3. Statistische Methoden:

   1. Stichprobengröße und Stichprobenziehung: Aufeinanderfolgende Aufnahmen auf der Intensivstation werden eingeschrieben. Da es sich um eine Proof-of-Concept-Studie handelt, beträgt die voraussichtliche Stichprobengröße 40 Patienten. Nach der Aufnahme von 20 Patienten wird eine Zwischenanalyse durchgeführt und bei Bedarf weitere 20 aufgenommen
   2. Analyse: Kategoriale Variablen werden als Anteile oder Prozentsätze angegeben, kontinuierliche Variablen als Mittelwerte oder Mediane. Unterschiede zwischen Gruppen werden je nach Bedarf mithilfe von CHI2, Student-T-Test oder Mann-Whitney-U-Test geschätzt. Ein p-Wert =0,05 wird als signifikant angesehen. Für alle Analysen wird SPSS Version 22.0 verwendet.

Ethische Überlegungen:

• Einverständniserklärung zur Ultraschalluntersuchung. Der Einsatz von Ultraschall zur Beurteilung und Behandlung kritisch kranker Patienten auf der Intensivstation und in der Notaufnahme gilt als Standardversorgung und wird auf Intensivstationen auf der ganzen Welt routinemäßig praktiziert. Da die Ultraschalluntersuchung in die übliche Praxis auf der Intensivstation integriert ist, ist für den routinemäßigen Einsatz keine schriftliche Zustimmung erforderlich. Wir bitten daher um einen Verzicht auf die Einwilligung nach Aufklärung, da wir keine Abweichung von der üblichen Intensivpflege vornehmen und es sich bei unserer Studie lediglich um eine Sammlung von Übungen in protokollierter Form handelt.

• Überprüfung durch den Research Advisory Committee (RAC) Dieses Protokoll wird vom Research Advisory Committee des Krankenhauses, das für die Aufsicht über die Studie verantwortlich ist, überprüft und genehmigt.

  2. Vertraulichkeit der Probanden und Schutz der Rechte der Kontrollsubjekte Alle Fallaktenformulare, Berichte und anderen Aufzeichnungen werden nur durch die Studienidentifikationsnummer (SID) identifiziert, um die Vertraulichkeit der Probanden zu wahren. Alle Aufzeichnungen werden in einer passwortgeschützten Datei gespeichert. Alle Computerzugriffs- und Netzwerkprogramme werden ausschließlich über SIDs durchgeführt.

  3. Änderung/Abbruch der Studie Die Studie kann jederzeit von den Hauptprüfern und/oder dem Forschungsbeirat im Rahmen ihrer Pflichten zur Gewährleistung des Schutzes der Forschungsteilnehmer geändert oder abgebrochen werden.