Diâmetro da bainha do nervo óptico como teste de triagem para aumento da pressão intracraniana

Os pacientes internados na UTI podem ter um despertar tardio após a resolução de sua doença crítica. Embora a maioria seja devida a causas metabólicas ou eliminação retardada de medicamentos sedativos, patologias mais graves, como hemorragia intracraniana, acidente vascular cerebral isquêmico e edema vasogênico, também podem ser a causa do coma. Todas essas patologias resultam em aumentos da pressão intracraniana (PIC) com edema cerebral. Nesta fase, o trabalho usual inclui tomografias cerebrais, ressonância magnética ou EEG. Esses testes exigem o transporte do paciente da UTI para o departamento de Radiologia, um processo que pode não ser possível para um paciente instável e gravemente doente. Até agora, a identificação de elevações de pressão intracraniana elevada dependeu de técnicas de monitoramento invasivas que requerem a colocação de um cateter intracraniano ou intraventricular.

O nervo óptico se liga ao globo posteriormente e é envolto em uma bainha que contém líquido cefalorraquidiano. A bainha do nervo óptico é contígua à dura-máter e possui um espaço aracnoide trabeculado através do qual o líquido cefalorraquidiano percola lentamente. Os aumentos de pressão ao redor do cérebro são, portanto, transmitidos ao redor do nervo óptico e aumentam o diâmetro da bainha do nervo óptico. Este diâmetro da bainha do nervo óptico (ONSD) foi descrito como uma técnica não invasiva altamente sensível (88-94%) e específica (85% - 94%) de identificação de pressões intracranianas aumentadas em pacientes com trauma cerebral, sangramento intracraniano ou acidente vascular cerebral [1- 4]. Este método requer a colocação de uma sonda de ultrassom na pálpebra fechada do paciente e, em seguida, uma medição direta do diâmetro da bainha do nervo óptico a uma distância pré-especificada do globo. Foi demonstrado que um valor maior que 58 mm se correlaciona significativamente com um aumento da PIC (> 20 cm H20); r = 0,71, p<0,001 [5].

Nossa hipótese é que a medição ultrassonográfica do ONSD à beira do leito é um teste de triagem simples para aumento da pressão intracraniana e pode ser usado para identificar rápida e eficientemente pacientes na UTI que estão em coma devido a um aumento na pressão intracraniana.

Objetivos.

Determinar o papel da medição de ONSD à beira do leito por ultrassom na avaliação de pacientes em coma na UTI.

MÉTODOS:

• Desenho do estudo: estudo prospectivo, observacional

• Amostra de estudo:

  • Critérios de inclusão: Pacientes adultos consecutivos já internados no serviço de terapia intensiva e nos quais não foi determinada a causa do coma.
  • Critérios de exclusão: trauma ocular óbvio, pacientes em infusões de sedativos ou narcóticos.

Variáveis ​​a serem medidas:

Variáveis ​​independentes:

Identificadores demográficos; idade, sexo, comorbidade, admissão de diagnóstico, escores APACHE II, escores SAPS II

Variáveis ​​dependentes (Resultado):

1. Diagnóstico de edema cerebral/pressão intracraniana elevada conforme medido pelo diâmetro da bainha do nervo óptico
2. Diagnóstico de edema cerebral/pressão intracraniana elevada medido por neuroimagem
3. mortalidade na UTI

Materiais e Metodologias:

1. Triagem e inscrição de pacientes:

   1. Todos os pacientes de UTI serão selecionados para inscrição.
   2. Para os pacientes que atendem aos critérios de inclusão, o consentimento informado será obtido do paciente ou de seus familiares à beira do leito.
   3. Informações demográficas serão coletadas em Formulários de Registro de Caso (Apêndice 2: Amostra de CRF)
   4. Exames de ultrassom serão realizados e os resultados inseridos em um CRF.

2. Técnica de medição de ultrassom ONSD da Referência 6.

   • Uma sonda de transdutor de ultrassom de matriz linear de 7,5 a 10 MHz de alta resolução será usada. Uma grande quantidade de gel de transmissão de ultrassom solúvel em água padrão será aplicada na pálpebra fechada do paciente. O globo será escaneado no plano transversal.
   • O ONSD será medido em um ponto predefinido 3 mm posterior ao globo em ambos os olhos.
   • A medição do ONSD para ambos os olhos será feita e a média das duas medições será feita.
   • Um valor > 58mm (da referência 1) será considerado como indicativo de aumento da PIC e a equipe da UTI primária será informada para medidas rápidas para diminuir a PIC ou imagem urgente do SNC.

3. Métodos estatísticos:

   1. Tamanho da amostra e amostragem: Admissões consecutivas na UTI serão registradas. Como este é um estudo de prova de conceito, o tamanho da amostra projetada é de 40 pacientes. Uma análise intermediária será realizada após 20 pacientes serem inscritos e outros 20 serão inscritos conforme necessário
   2. Análise: Variáveis ​​categóricas serão relatadas como proporções ou porcentagens, variáveis ​​contínuas como médias ou medianas. As diferenças entre os grupos serão estimadas usando CHI2, teste t de Student ou teste U de Mann-Whitney, conforme apropriado. Um valor de p=0,05 será considerado significativo. O SPSS versão 22.0 será usado para todas as análises.

Considerações éticas:

• Consentimento informado para exame ultrassonográfico. O uso do ultrassom para avaliação e manejo de pacientes críticos em UTI e pronto-socorro é considerado padrão de atendimento e é praticado rotineiramente em UTIs em todo o mundo. Como a avaliação ultrassonográfica foi incorporada à prática usual da UTI, o consentimento por escrito não é necessário em seu uso rotineiro. Portanto, pedimos a dispensa do consentimento informado, pois não realizaremos nenhum desvio dos cuidados usuais na UTI e nosso estudo é simplesmente uma coleção de práticas em um formulário protocolado.

• Revisão do Comitê Consultivo de Pesquisa (RAC) Este protocolo será revisado e aprovado pelo comitê consultivo de pesquisa do hospital responsável pela supervisão do estudo.

  2. Confidencialidade do Indivíduo e Proteção dos Direitos dos Indivíduos de Controle Todos os formulários de registros de casos, relatórios e outros registros serão identificados apenas pelo Número de Identificação do Estudo (SID) para manter a confidencialidade do indivíduo. Todos os registros serão mantidos em um arquivo protegido por senha. Todos os programas de entrada de computador e rede serão feitos usando apenas SIDs.

  3. Modificação/descontinuação do estudo O estudo pode ser modificado ou descontinuado a qualquer momento pelos investigadores principais e/ou pelo Comitê Consultivo de Pesquisa como parte de seus deveres para garantir que os sujeitos da pesquisa sejam protegidos.