Diametro della guaina del nervo ottico come test di screening per l'aumento della pressione intracranica

I pazienti ricoverati in terapia intensiva possono aver ritardato il risveglio dopo che la loro malattia critica si è risolta. Sebbene la maggior parte sia dovuta a cause metaboliche o all'eliminazione ritardata di farmaci sedativi, anche patologie più gravi come l'emorragia intracranica, l'ictus ischemico e l'edema vasogenico possono essere la causa del coma. Queste patologie provocano tutte un aumento della pressione intracranica (ICP) con edema cerebrale. In questa fase, il solito workup include scansioni TC cerebrali, risonanza magnetica o EEG. Questi test richiedono il trasporto del paziente dalla terapia intensiva al reparto di radiologia, un processo che potrebbe non essere possibile per un paziente instabile e in condizioni critiche. Finora l'identificazione di elevati aumenti della pressione intracranica si è basata su tecniche di monitoraggio invasive che richiedono il posizionamento di un catetere intracranico o intraventricolare.

Il nervo ottico si attacca al globo posteriormente ed è avvolto in una guaina che contiene liquido cerebrospinale. La guaina del nervo ottico è contigua alla dura madre e presenta uno spazio aracnoideo trabecolato attraverso il quale percola lentamente il liquido cerebrospinale. Gli aumenti di pressione intorno al cervello vengono quindi trasmessi attorno al nervo ottico e aumentano il diametro della guaina del nervo ottico. Questo diametro della guaina del nervo ottico (ONSD) è stato descritto come una tecnica non invasiva altamente sensibile (88-94%) e specifica (85% - 94%) per identificare l'aumento delle pressioni intracraniche nei pazienti con trauma cerebrale, emorragia intracranica o ictus[1- 4]. Questo metodo richiede il posizionamento di una sonda ecografica sulla palpebra chiusa del paziente e quindi una misurazione diretta del diametro della guaina del nervo ottico a una distanza prestabilita dal globo. È stato dimostrato che un valore superiore a 58 mm correla significativamente con un aumento della pressione intracranica (> 20 cm H20); r = 0,71, p<0,001 [5].

Ipotizziamo che la misurazione ecografica al capezzale dell'ONSD sia un semplice test di screening per l'aumento della pressione intracranica e possa essere utilizzata per identificare in modo rapido ed efficiente i pazienti in terapia intensiva che hanno coma a causa di un aumento della pressione intracranica.

Obiettivi:

Determinare il ruolo della misurazione ONSD al letto del paziente mediante ultrasuoni nella valutazione dei pazienti in coma in terapia intensiva.

METODI:

• Disegno dello studio: studio prospettico e osservazionale

• Campione di studio:

  • Criteri di inclusione: pazienti adulti consecutivi già ricoverati nel servizio di terapia intensiva e nei quali non è stata determinata una causa di coma.
  • Criteri di esclusione: trauma oculare evidente, pazienti in infusione di sedativi o stupefacenti.

Variabili da misurare:

Variabili indipendenti:

Identificatori demografici; età, sesso, comorbilità, diagnosi di ammissione, punteggi APACHE II, punteggi SAPS II

Variabili dipendenti (Risultato):

1. Diagnosi di edema cerebrale/elevata pressione intracranica misurata dal diametro della guaina del nervo ottico
2. Diagnosi di edema cerebrale/elevata pressione intracranica misurata mediante neuroimaging
3. Mortalità in terapia intensiva

Materiali e metodologie:

1. Screening e arruolamento dei pazienti:

   1. Tutti i pazienti in terapia intensiva saranno sottoposti a screening per l'arruolamento.
   2. Per i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione, sarà ottenuto il consenso informato dal paziente o dai membri della famiglia al capezzale.
   3. Le informazioni demografiche saranno raccolte nei moduli di registrazione dei casi (Appendice 2: CRF campione)
   4. Verranno eseguiti esami ecografici e i risultati inseriti in un CRF.

2. Tecnica di misurazione degli ultrasuoni ONSD dal riferimento 6.

   • Verrà utilizzata una sonda trasduttore ultrasonico lineare ad alta risoluzione da 7,5 -10 MHz. Una grande quantità di gel standard per la trasmissione degli ultrasuoni idrosolubile verrà applicata sulla palpebra chiusa del paziente. Il globo verrà scansionato nel piano trasversale.
   • L'ONSD sarà misurato in un punto predefinito 3 mm dietro il globo in entrambi gli occhi.
   • Verrà eseguita la misurazione dell'ONSD per entrambi gli occhi e verrà presa la media delle due misurazioni.
   • Un valore > 58 mm (dal riferimento 1) sarà considerato indicativo di un aumento della pressione intracranica e il team di terapia intensiva primaria verrà informato per misure rapide per ridurre la pressione intracranica o imaging urgente del sistema nervoso centrale.

3. Metodi statistici:

   1. Dimensione del campione e campionamento: verranno arruolati i ricoveri consecutivi in ​​terapia intensiva. Poiché si tratta di uno studio di prova concettuale, la dimensione del campione prevista è di 40 pazienti. Un'analisi ad interim sarà effettuata dopo l'arruolamento di 20 pazienti e altri 20 saranno arruolati se necessario
   2. Analisi: le variabili categoriali saranno riportate come proporzioni o percentuali, le variabili continue come medie o mediane. Le differenze tra i gruppi saranno stimate utilizzando il CHI2, il test t di Student o il test U di Mann-Whitney, a seconda dei casi. Un p value =0.05 sarà considerato significativo. SPSS versione 22.0 verrà utilizzata per tutte le analisi.

Considerazioni etiche:

• Consenso informato per esame ecografico. L'uso degli ultrasuoni per la valutazione e la gestione dei pazienti critici in terapia intensiva e pronto soccorso è considerato uno standard di cura ed è praticato di routine nelle unità di terapia intensiva di tutto il mondo. Poiché la valutazione ecografica è stata incorporata nella normale pratica di terapia intensiva, il consenso scritto non è richiesto nel suo uso di routine. Chiediamo pertanto una rinuncia al consenso informato poiché non eseguiremo alcuna deviazione dalle normali cure in terapia intensiva e il nostro studio è semplicemente una raccolta di pratiche in una forma protocollata.

• Revisione del comitato consultivo per la ricerca (RAC) Questo protocollo sarà rivisto e approvato dal comitato consultivo per la ricerca dell'ospedale responsabile della supervisione dello studio.

  2. Riservatezza del soggetto e protezione dei diritti dei soggetti di controllo Tutti i moduli di registrazione dei casi, i rapporti e altri documenti saranno identificati solo dal numero di identificazione dello studio (SID) per mantenere la riservatezza del soggetto. Tutti i record saranno conservati in un file protetto da password. Tutti i programmi di accesso al computer e di rete verranno eseguiti utilizzando solo SID.

  3. Modifica/interruzione dello studio Lo studio può essere modificato o interrotto in qualsiasi momento dai ricercatori principali e/o dal comitato consultivo per la ricerca nell'ambito dei loro compiti volti a garantire la protezione dei soggetti della ricerca.