Pozorné stravování a život pro obézní ženy (MEAL)

Hypotéza Krátký vzdělávací program založený na všímavosti speciálně navržený pro obézní jedince jim umožní osvojit si dříve automatické stravovací a pohybové návyky a bude spojen se zlepšením nálady, snížením zánětu, zlepšenými metabolickými markery a kontrolou hmotnosti.

Specifické cíle

1. Zjistit, zda vzdělávací program založený na všímavosti pro obézní osoby (BMI ≥30), který se snaží získat větší kontrolu nad jídlem a životním stylem, vede k významnému zlepšení BMI ve srovnání s kontrolní skupinou.

2. Zjistit, zda vzdělávací program založený na všímavosti pro obézní osoby, které chtějí získat větší kontrolu nad jídlem a životním stylem, povede k významnému zlepšení inzulinové rezistence a dalších metabolických a fyziologických parametrů.

   EXPERIMENTÁLNÍ NÁVRH A METODY

   Konečný design této studie bude ovlivněn výsledky pilotní studie s názvem Mindful Eating and Living I (MEAL I), která právě probíhá. Po dokončení analýzy dat z JÍDLA I bude přijato 50 postmenopauzálních žen ve věku 55 až 70 let s BMI ≥ 30 kg/m2 a provede se screening, aby se umožnilo případné selhání screeningu. Cílem je zapsat skupinu 40 účastníků (n=20 kontrola, n=20 intervence).

   Randomizace Subjekty studie budou randomizovány do léčebné nebo kontrolní skupiny a poté dále do ambulantní nebo hospitalizační podskupiny. Randomizace bude určena na základě randomizačního kódu navrženého statistikem Všeobecného klinického výzkumného centra (GCRC) University of New Mexico a tento proces randomizace bude řídit pracovník GCRC tak, že Dr. Sloan a Colleran, vyšetřovatelé zapojení do biologických aspektů studie, budou vůči randomizaci zaslepeni.

   Zapsané subjekty budou randomizovány následovně. Dvacet bude randomizováno do léčebné skupiny a 20 bude randomizováno do kontrolní skupiny. Osobám v léčebné skupině bude poskytnuto poradenství dietologem GCRC a také výcvik všímavosti prostřednictvím osnov všímavosti vytvořených během pilotní studie MEAL 1. Těm v kontrolní skupině bude poskytnuto poradenství dietologem GCRC a měsíční skupinová kontrola. Všechny subjekty absolvují čtyři návštěvy GCRC k vyhodnocení metabolických a fyziologických parametrů a k vyplnění psychometrických dotazníků.

   Podskupiny hospitalizovaných a ambulantních pacientů s GCRC Ze 40 zapsaných subjektů bude 24 náhodně rozděleno do podskupiny pacientů, kteří budou přijati na přenocování za účelem testování parametrů inzulinové rezistence a monitorování nočního krevního tlaku. Zbývajících 16 subjektů bude mít pouze ambulantní návštěvy GCRC. Důvodem pro podskupinu hospitalizovaných pacientů je logistika. Náš protokol vyžaduje, aby byli pacienti přijati k základnímu hodnocení v jednotnou dobu před intervencí všímavosti a poté ve třech pozdějších časových bodech. Všichni pacienti musí být hodnoceni co nejblíže stejnému času, protože procházejí intervencí podle stejného harmonogramu. Logisticky není možné přijmout 40 pacientů k přenocování v intervalu 10-14 dnů ve čtyřech různých časových obdobích. Přijetí podskupiny 24 pacientů k pobytu přes noc umožňuje adekvátní velikost vzorku pro měření inzulinové rezistence. Měřené biologické markery vyžadují k prokázání statistické významnosti větší velikost vzorku a této větší velikosti vzorku lze dosáhnout bez hospitalizace.

   Screening Subjekty budou vyšetřeny v ambulantním GCRC. Screeningové postupy budou zahrnovat hormon stimulující štítnou žlázu a kortizol ve slinách pozdě v noci k vyloučení sekundárních příčin obezity a základní metabolický panel k vyloučení jiných neléčených zdravotních stavů. Další screeningové testy budou zahrnovat anamnézu a fyzické, aby se zjistila schopnost zahájit cvičební program. Jako součást fyzické zkoušky bude provedena mini zkouška duševního stavu, aby se zjistilo, zda nedošlo k kognitivnímu poškození, které by jim zabránilo účastnit se kurikula výcviku všímavosti.

   Návrh studie Všechny subjekty podstoupí úvodní návštěvu GCRC, která bude ambulantní nebo hospitalizovaná na základě přidělení podskupiny. Při této první návštěvě proběhne lékařské vyšetření, podání psychometrického dotazníku a laboratorní vyhodnocení, jak je podrobně popsáno níže. Vzhledem k tomu, že pro laboratorní odběry je vyžadován půst, ambulantní subjekty pak dostanou svačinu nebo jídlo od dietologa GCRC. Subjekty se poté setkají s dietologem GCRC na hodinové konzultaci o hubnutí.

   Subjekty v podskupině hospitalizovaných pacientů nebudou navštěvovat ambulantní GCRC. Místo toho budou přijati na pozorovaný noční půst s následným orálním glukózovým tolerančním testem a budou také podstupovat časté monitorování krevního tlaku. Při tomto přijetí budou také získány stejné informace získané od ambulantní podskupiny subjektů a stejně jako u ambulantní podskupiny budou tyto subjekty absolvovat hodinové poradenství s dietologem GCRC. Tato sezení s dietologem jsou modelována podle standardní péče a zahrnují vzdělávání o potravinové pyramidě, výběru potravin, sledování aktivity, deník jídla a stanovení kalorického cíle a cíle hmotnosti.

   Po první návštěvě GCRC zahájí subjekty randomizované do léčebné skupiny (n=20) 6týdenní dvouhodinový kurz vědomého stravování s názvem Mindful Eating & Living (MEAL). MEAL je tréninkový program všímavosti, který je navržen speciálně pro obézní jedince. MEAL učí dovednosti, které mohou vést ke zvýšení povědomí o jídle, emocích a úsudku. Součástí jsou také informace o aktivitě a výživě. Cílem tréninku všímavosti je umožnit lidem kultivovat povědomí o svém chování a poskytovat si možnost volby, což vede k menšímu přejídání nebo přejídání, stejně jako ke zvýšení pocitu kontroly, zlepšení nálady a nakonec ke snížení hmotnosti. STRAVOVÁNÍ je 6týdenní vzdělávací program, který se vyučuje v týdenních lekcích po 2 hodinách pro skupinu 20 lidí. Specifická cvičení zahrnují skupinovou diskuzi, meditaci všímavosti a skupinová cvičení stravování. Účastníci denně používají doma psané materiály a CD. Po dokončení kurzu budou léčené subjekty navštěvovat měsíční opakovací sezení.

   Subjekty randomizované do kontrolní skupiny neprojdou tréninkem všímavosti. Aby bylo zajištěno sociálně podpůrné prostředí podobné tomu, které zažívají léčené subjekty, budou pro kontrolní subjekty probíhat měsíční kontrolní sezení. Na těchto sezeních budou subjekty vyzvány, aby se informovaly o svých zkušenostech s úsilím o snížení hmotnosti, včetně výběru potravin, úrovní aktivity a kalorických cílů. První kontrolní sezení proběhne během 1. týdne kurzu všímavosti léčebné skupiny, druhé během 6. týdne kurzu všímavosti, po kterém se budou konat měsíční sezení ve stejných týdnech jako opakovací sezení všímavosti.

   Všechny subjekty podstoupí tři další ambulantní nebo hospitalizované návštěvy GCRC: #2) v době dokončení 6týdenního tréninku všímavosti, #3) v době čtyři týdny po závěrečném opakovacím kurzu a #4) v době tří měsíců po závěrečném doškolovacím kurzu. Subjekty jak kontrolní, tak léčebné skupiny podstoupí návštěvy GCRC během stejného dvoutýdenního období. Všechna opatření získaná při první návštěvě budou opakována. Všechny subjekty budou mít při každé návštěvě hodinové schůzky s dietologem GCRC za účelem poradenství v oblasti hubnutí. Účelem těchto návštěv nebo přijetí GCRC bude určit okamžité účinky, krátkodobé účinky a dlouhodobé účinky intervence na metabolické, zánětlivé a adipocytokinové parametry. Ambulantní subjekty dostanou své dotazníky předem, aby je mohly vyplnit, jak se jim to bude hodit, a zkrátit tak dobu potřebnou pro ambulantní návštěvy.

   Demografické údaje budou získány ve výchozím stavu. Následující údaje budou získány na začátku a při třech následných návštěvách hospitalizovaných nebo ambulantních pacientů GCRC: anamnéza, profil medikace, stav kouření, vitální funkce, index tělesné hmotnosti (BMI), měření pasu/boček, analýza bioelektrické impedance (BIA), dvouenergetická rentgenová absorptiometrie (BXA), neuroticismus (Benet-Martinez), vnímaný stres (Cohen), škála psychologické pohody (Ryff), odolnost (Connor), škála metanálady vlastností (Salovey), fyzické příznaky ( Moos), pozitivní a negativní afekt (Watson), spiritualita a náboženství (Fetzer), Kentucky Inventory of Mindfulness Skills (Baer), Freiburg Mindfulness Inventory (FMI; Buchheld), Beck Depression Inventory (Beck), Beck Anxiety Inventory (Beck), Škála přejídání (gormálně), inventář přejídání (stunkard). Při návštěvách po tréninku všímavosti bude od subjektů léčebné skupiny shromážděn záznam o meditaci (v příloze). Psychometrická data budou analyzována v Logan Hall v hlavním kampusu UNM.

   BIOLOGICKÁ OPATŘENÍ

   Následující biologická data budou získána ze vzorků krve, celkem přibližně dvě čajové lžičky od každého pacienta. Každé z následujících měření bude získáno ve výchozím stavu a poté ve třech dalších časových bodech, jak bylo popsáno výše.

   Citlivost na inzulín:

   Obezita vysoce koreluje s inzulinovou rezistencí. Podobně i úbytek hmotnosti zlepšuje citlivost na inzulín.30 Koncentrace glukózy a inzulinu nalačno lze použít k odhadu závažnosti inzulinové rezistence (model HOMA).41 Druhým ověřeným měřítkem inzulinové rezistence je index inzulinové rezistence (IRIp), který používá vzorec: vrchol glykémie po perorálním zatížení glukózou x hladina inzulinu v plazmě/10,56 Pro tuto studii budou subjekty hladovět po dobu 12 hodin, glukóza a inzulín budou měřeny na začátku (HOMA) a po 120 minutách (IRIp). Předpokládáme, že MEAL povede k výraznému zlepšení citlivosti na inzulín. Přehled literatury odhaluje, že identifikace 40% poklesu HOMA-IR při velké velikosti účinku vyžaduje velikost vzorku 24, s 12 v každé skupině.33,34 Chcete-li vidět 20% pokles IRIp, vzhledem k velikosti středního až velkého účinku, vyžaduje velikost vzorku větší než 24,56 Nicméně identifikace trendů v IRIp je cenná. Kromě toho je obtížné předvídat změnu inzulinové rezistence, kterou bychom mohli vidět v důsledku MEAL, protože publikované studie zahrnující lékové a chirurgické intervence jsou špatným srovnáním.

   Lipidový profil nalačno:

   Spolu s inzulinovou rezistencí je obezita spojena se specifickou dyslipidémií včetně hypertriglyceridemie, cholesterolu s nízkou hustotou lipoproteinů (HDL) a cholesterolu s nízkou hustotou a oxidem lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL).42-44 Redukce hmotnosti vede k významnému zlepšení hypertriglyceridémie.30 Předpokládáme, že všímavost podobně zlepší lipidové profily. Aby bylo možné pozorovat statisticky významné snížení hladin triglyceridů přibližně o 30 %, vzhledem k velikosti středních až velkých účinků uvedených v literatuře, vyžaduje velikost vzorku 40 s 20 v každé skupině.33,34

   Adiponektin:

   Adiponektin je protein odvozený z tukové tkáně, který negativně koreluje se zvyšující se adipozitou, inzulinovou rezistencí, zánětlivými mediátory a kardiovaskulárním onemocněním. 31-33, 45 Nedávno bylo u obézních žen po operaci bypassu žaludku pozorováno významné zvýšení hladin adiponektinu, což vedlo ke zlepšení citlivosti na inzulín.33 Důkladné prohledávání literatury odhalilo, že účinky praxe všímavosti na hladiny adipocytokinu nebyly dosud prozkoumány. Studie MEAL předpokládá, že cvičení všímavosti bude spojeno se zvýšením adiponektinu souvisejícím s předpokládaným úbytkem hmotnosti. Zatímco intervence MEAL se liší od diety a chirurgických intervencí, které jsou v současnosti citovány v literatuře, předpokládáme, že velikost našeho vzorku 40 bude přiměřená k identifikaci statisticky významného nárůstu adiponektinu přibližně o 50 %, vzhledem k velikosti středního až velkého účinku. v literatuře.33,40

   Interleukin (IL)-6, tumor nekrotizující faktor-alfa (TNF-α), vysoce citlivý CRP (C-reaktivní protein):

   CRP je hlavním markerem zánětu. Jeho produkce v játrech je stimulována sítí adipocytokinů včetně IL-6 a TNF-α.33, 35, 36 Bylo prokázáno, že diabetes 2. typu předchází stav subklinického zánětu.35 Navíc, The European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) Potsdam Study ukázala, že zvýšené hladiny IL-6 nezávisle předpovídaly riziko diabetu 2. typu a že kombinované zvýšení IL-6 a TNF-α bylo také spojeno se zvýšeným riziko.35 Bylo prokázáno, že úbytek hmotnosti vyvolává významný pokles CRP a IL-6 a je spojen se zlepšením citlivosti na inzulín.34 Jednoletý multidisciplinární program snižování hmotnosti také ukázal pokles IL-6 i TNF-α.37 MEAL tedy navrhuje, že snížení hmotnosti spojené s všímavostí bude spojeno se snížením IL-6, TNF-α a vysoce citlivého CRP, což bude dále spojeno se zlepšenou inzulínovou senzitivitou, jak je odhadnuto pomocí inzulínu nalačno a glukózy nalačno.

   Byla stanovena lineární korelace mezi IL-6 a věkem se zvýšením o 0,016 pg/ml za rok života.47 Nebylo zjištěno, že by to platilo pro CRP. Předchozí studie ukazují 40-50% pokles IL-6 a CRP se ztrátou hmotnosti a vykazují střední až velké účinky.33,35 Velikost účinku pro TNF-α je mnohem menší.33,35 Předpokládáme tedy, že budeme schopni identifikovat statisticky významný pokles IL-6 a CRP s velikostí vzorku 40, přičemž bude nepravděpodobné, že naše výsledky TNF-α dosáhnou významnosti. Nicméně TNF-α je ústředním hráčem v adipocytokinové kaskádě a identifikace trendů ve vztazích mezi TNF-α a ostatními markery zůstává cenným úsilím. Normální nárůst IL-6 s věkem bude v naší analýze zohledněn zadáním věku jako kovariátu.

   Inhibitor aktivátoru plazminogenu typu 1 (PAI-1):

   PAI-1 je adipocytokin, který negativně reguluje fibrinolýzu a tím zvyšuje tvorbu trombu. Jeho souvislost s kardiovaskulárními chorobami, inzulinovou rezistencí a diabetem 2. typu byla prokázána již dříve.38,39 Ztráta hmotnosti je spojena s poklesem PAI-1.29 Nedávno studie Health, Aging and Body Composition Study ukázala, že PAI-1 je nezávisle spojena s výskytem cukrovky a tato souvislost se neliší podle pohlaví nebo rasy.40 Předpokládáme, že hladiny PAI-1 budou klesat s praxí všímavosti a budou spojeny se zlepšenou citlivostí na inzulín. Chcete-li vidět pokles hladin PAI-1 o 30 %, vzhledem k velikosti středních až velkých účinků uvedených v literatuře, vyžaduje velikost vzorku alespoň 40,40

   Je známo, že stavy kortizolu s nadbytkem glukokortikoidů jsou spojeny s inzulínovou rezistencí a zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Produkce kortizolu má cirkadiánní rytmus závislý na adrenokortikotropním hormonu (ACTH) s nejvyššími hladinami brzy ráno a nejnižšími v noci. ACTH a kortizol jsou vylučovány nezávisle na cirkadiánním rytmu v reakci na fyzický a psychický stres.51 Předchozí studie zkoumající transcendentální meditaci a kardiovaskulární riziko odhalila snížené hladiny kortizolu.8 Studie, která dosud nebyla publikována Watersem et al., předpokládá, že rytmicita kortizolu a reakce na jídlo se u obezity mění.57 Předpokládáme, že trénink všímavosti bude mít za následek snížení hladiny kortizolu ve slinách pozdě v noci a snížení hladiny kortizolu v séru v reakci na výzvu glukózy.

   Budou získány následující antropometrické a fyziologické parametry:

   Index tělesné hmotnosti Primárním výsledkem bude změna indexu tělesné hmotnosti (BMI). Předběžná statistická analýza odhaluje, že k prokázání statisticky významného poklesu BMI o 1,25 bodu, vzhledem k velkému rozsahu účinku, je zapotřebí velikost vzorku 24 subjektů, 12 v každé skupině, k dosažení 80% síly s hodnotou alfa 0,05. Velikost našeho vzorku 40 je adekvátní k určení, zda došlo k významnému zlepšení BMI. BMI se bude měřit a zaznamenávat při každé studijní návštěvě.

   Analýza bioelektrické impedance Analýza bioelektrické impedance (BIA) je nástroj pro měření celkové hmotnosti tělesného tuku.52 I když velikost našeho vzorku není adekvátní k měření významných změn celkového tělesného tuku, předchozí zkušenosti ukázaly, že pro publikaci v recenzovaných časopisech jsou prospěšná vícenásobná antropometrická měření, i když se významně nemění. Vzhledem k tomu, že tento test je poměrně snadno proveditelný a nepředstavuje žádné riziko pro subjekty, navrhujeme jej zahrnout do našeho návrhu studie.

   Dual Energy X-ray Absorptiometrie Dual Energy X-ray Absorptiometrie (DEXA) je metoda měření tělesného složení, která má lepší přesnost než jiné metody, jako je BIA nebo BMI.52,53 DEXA má také kapacitu pro měření tuku v různých kompartmentech, včetně centrální a periferní. Vzhledem k malé velikosti účinku pozorované v předchozích studiích při měření procenta tělesného tuku může být velikost našeho vzorku pouze dostatečná, aby ukázala trend ve změnách v tomto měření. Stejně důležitá je však změna rozložení tělesného tuku. Je známo, že břišní adipozita je silným prediktorem inzulinové rezistence.54 Proto předpokládáme, že trénink všímavosti bude mít za následek snížení množství břicha ve srovnání s periferní adipozitou.

   Poměr pasu a boků Četné studie prokázaly, že zvýšení poměru pasu a boků představuje významné riziko metabolického syndromu a kardiovaskulárního onemocnění (CVD), nezávisle na BMI. I když velikost našeho vzorku není adekvátní k měření významných změn celkového tělesného tuku, předchozí zkušenosti ukázaly, že pro publikaci v recenzovaných časopisech jsou prospěšná vícenásobná antropometrická měření, i když se významně nemění. Vzhledem k tomu, že tento test je poměrně snadno proveditelný a nepředstavuje žádné riziko pro subjekty, navrhujeme jej zahrnout do našeho návrhu studie.

   Noční pokles krevního tlaku:

   Většina jedinců vykazuje cirkadiánní variace krevního tlaku se sníženým nočním krevním tlakem.47 Předchozí studie ukázaly, že u pacientů s hypertenzí nebo bez ní je snížený noční pokles krevního tlaku rizikem kardiovaskulární mortality a je spojen se zvýšenými hladinami zánětlivých markerů včetně PAI-1,48, 49 K určení účinku tréninku všímavosti na noční pokles v krevním tlaku přijmeme podskupinu pacientů k přenocování a budeme jim monitorovat krevní tlak prostřednictvím 24hodinového tlakoměru. Přibližně v 19 hodin se bude každých 15 minut měřit krevní tlak. Během spánku bude krevní tlak měřen každých 30 minut. Subjekty poté odejdou domů s měřičem krevního tlaku a vrátí jej do GCRC ten večer přibližně v 19:55. V roce 2005 Schneider et al publikovali studii ukazující, že transcendentální meditace snížila hladiny hypertenze u Afroameričanů s hypertenzí během jednoho roku.9 Proto předpokládáme, že noční pokles krevního tlaku bude v léčebné skupině po tréninku všímavosti nižší než v kontrolní skupině.

   SCREENING LABORATOŘI

   Hormon stimulující štítnou žlázu (TSH):

   Hypotyreóza je příčinou sekundární obezity, zatímco hypertyreóza je příčinou sekundárního hubnutí. Zatímco jediným vylučujícím kritériem pro tuto pilotní studii je BMI <35, informace o stavu štítné žlázy účastníků jsou důležité pro konečnou analýzu trendů našich pilotních dat.

   Slinný kortizol pozdě v noci:

   Cushingův syndrom je etiologií obezity, která mění metabolismus a zabraňuje hubnutí. Jakákoli osoba se zvýšenou hladinou kortizolu ve slinách pozdě v noci bude ze studie vyloučena.

   POSTUPY NÁVŠTĚVY/ČASOVÁ ŘADA PRO 24 SUBJEKTŮ CELKEM 1800 hodin Vstupné 1800 hodin standardní jídlo 1800-2200 hodin měření krevního tlaku každých 30 minut 2000 hodin zahájení přes noc rychle 2200-0800 hodin měření krevního tlaku každých 08000 hodin 5 minut 0800 hodin BIA, poměr H/W, BXA 0830 hodin odběr krve 1 (glukóza, inzulín, kortizol, adiponektin, PAI-1, hsCRP, lipidy, IL-6, TNF-alfa) 0835 hodin 75g glukolový nápoj 0835 -1030 hodin kompletní psychometrické průzkumy, dietní poradenství. 1035 hodin odběr krve 2 (glukóza, inzulín, kortizol) 1045 hodin standardizovaná snídaně 1130 hodin propuštění