Alimentazione e vita consapevoli per le donne obese (MEAL)

Ipotesi Un breve programma educativo basato sulla consapevolezza specificamente progettato per gli individui obesi consentirà loro di acquisire padronanza su abitudini alimentari e attività precedentemente automatiche e sarà associato a miglioramento dell'umore, diminuzione dell'infiammazione, miglioramento dei marcatori metabolici e controllo del peso.

Obiettivi specifici

1. Determinare se un programma educativo basato sulla consapevolezza per persone obese (BMI ≥30) che cercano di ottenere un maggiore controllo sull'alimentazione e sullo stile di vita si traduca in un miglioramento significativo del BMI rispetto a un gruppo di controllo.

2. Determinare se un programma educativo basato sulla consapevolezza per le persone obese che cercano di ottenere un maggiore controllo sull'alimentazione e sullo stile di vita si traduca in miglioramenti significativi nella resistenza all'insulina e in altri parametri metabolici e fisiologici.

   PROGETTAZIONE E METODI SPERIMENTALI

   Il disegno finale di questo studio sarà influenzato dai risultati dello studio pilota intitolato Mindful Eating and Living I (MEAL I), attualmente in corso. Dopo aver completato l'analisi dei dati del MEAL I, 50 donne in post-menopausa di età compresa tra 55 e 70 anni con BMI ≥30 kg/m2 verranno reclutate e sottoposte a screening per consentire possibili fallimenti dello screening. L'obiettivo è quello di iscrivere un gruppo di 40 partecipanti (n=20 controllo, n=20 intervento).

   Randomizzazione I soggetti dello studio saranno randomizzati al trattamento o al gruppo di controllo e successivamente a un sottogruppo di ricovero ambulatoriale o ospedaliero. La randomizzazione sarà determinata sulla base di un codice di randomizzazione ideato dallo statistico del Centro di ricerca clinica generale (GCRC) dell'Università del New Mexico, e questo processo di randomizzazione sarà amministrato da una persona del personale del GCRC in modo tale che Drs. Sloan e Colleran, i ricercatori coinvolti negli aspetti biologici dello studio, saranno all'oscuro della randomizzazione.

   I soggetti iscritti saranno randomizzati come segue. Venti saranno randomizzati al gruppo di trattamento e 20 saranno randomizzati al gruppo di controllo. Quelli nel gruppo di trattamento riceveranno consulenza dal dietologo del GCRC e formazione sulla consapevolezza tramite il curriculum sulla consapevolezza sviluppato durante lo studio pilota MEAL 1. Quelli nel gruppo di controllo riceveranno consulenza dal dietologo GCRC e sessioni mensili di check-in di gruppo. Tutti i soggetti avranno quattro visite GCRC per valutare i parametri metabolici e fisiologici e per completare i questionari psicometrici.

   Sottogruppi GCRC ospedalieri e ambulatoriali Dei 40 soggetti arruolati, 24 saranno assegnati in modo casuale a un sottogruppo di pazienti che saranno ricoverati per pernottamenti al fine di testare i parametri di insulino-resistenza e monitorare la pressione arteriosa notturna. I restanti 16 soggetti avranno solo visite ambulatoriali GCRC. La logica per un sottogruppo di pazienti ricoverati è logistica. Il nostro protocollo richiede che i pazienti vengano ammessi per la valutazione di base in un momento uniforme prima dell'intervento di consapevolezza, e poi in tre momenti successivi. Tutti i pazienti devono essere valutati il ​​più vicino possibile allo stesso tempo, poiché stanno attraversando l'intervento secondo lo stesso programma. Non è logisticamente possibile ricoverare 40 pazienti per pernottamenti entro un intervallo di 10-14 giorni in quattro diversi periodi di tempo. L'ammissione di un sottogruppo di 24 pazienti per il pernottamento consente una dimensione del campione adeguata per misurare la resistenza all'insulina. I marcatori biologici misurati richiedono una dimensione del campione più ampia per mostrare la significatività statistica e questa dimensione del campione più ampia può essere raggiunta senza ricoveri ospedalieri.

   Screening I soggetti saranno sottoposti a screening nel GCRC ambulatoriale. Le procedure di screening includeranno l'ormone stimolante la tiroide e il cortisolo salivare a tarda notte per escludere cause secondarie di obesità e un pannello metabolico di base per escludere altre condizioni mediche non trattate. Altri test di screening includeranno una storia e fisica, per accertare la capacità di avviare un programma di esercizi. Come parte dell'esame fisico, verrà eseguito un mini esame dello stato mentale per individuare il deterioramento cognitivo che precluderebbe loro la partecipazione al curriculum di formazione sulla consapevolezza.

   Disegno dello studio Tutti i soggetti saranno sottoposti a una visita GCRC iniziale, che sarà ambulatoriale o ospedaliera in base all'assegnazione del sottogruppo. In questa prima visita, la valutazione medica, la somministrazione del questionario psicometrico e la valutazione di laboratorio avverranno come dettagliato di seguito. Poiché il digiuno è richiesto per i sorteggi di laboratorio, i soggetti ambulatoriali riceveranno uno spuntino o un pasto dal dietologo del GCRC. I soggetti incontreranno quindi il dietologo del GCRC per una sessione di consulenza di un'ora sulla perdita di peso.

   Quei soggetti nel sottogruppo ospedaliero non visiteranno il GCRC ambulatoriale. Invece, saranno ricoverati per un digiuno notturno osservato seguito da un test di tolleranza al glucosio orale e saranno anche sottoposti a un frequente monitoraggio della pressione sanguigna. Durante questo ricovero, si otterranno anche le stesse informazioni ottenute dal sottogruppo di soggetti ambulatoriali e, proprio come con il sottogruppo ambulatoriale, questi soggetti avranno una sessione di consulenza di un'ora con il dietologo del GCRC. Queste sessioni dietetiche sono modellate sullo standard di cura e includono l'educazione sulla piramide alimentare, le scelte alimentari, il monitoraggio dell'attività, il diario alimentare e la determinazione di un obiettivo calorico e di un obiettivo di peso.

   Dopo la prima visita del GCRC, i soggetti randomizzati nel gruppo di trattamento (n=20) inizieranno un corso di 6 settimane di due ore sull'alimentazione consapevole intitolato Mindful Eating & Living (MEAL). MEAL è un programma di formazione alla consapevolezza progettato specificamente per le persone obese. MEAL insegna abilità che possono portare a una maggiore consapevolezza del cibo, delle emozioni e del giudizio. Sono incluse anche informazioni sull'attività e la nutrizione. L'obiettivo dell'addestramento alla consapevolezza è consentire alle persone di coltivare la consapevolezza dei propri comportamenti e di fornire a se stesse delle scelte, con conseguente riduzione delle abbuffate o dell'eccesso di cibo, nonché un maggiore senso di controllo, un miglioramento dell'umore e, infine, una riduzione del peso. MEAL è un curriculum di 6 settimane, insegnato in sessioni settimanali di 2 ore ciascuna a un gruppo di 20 persone. Esercizi specifici includono discussioni di gruppo, meditazione consapevole ed esercizi di alimentazione di gruppo. I partecipanti usano quotidianamente materiale scritto e CD a casa. Al termine del corso, i soggetti in trattamento parteciperanno a sessioni di aggiornamento mensili.

   I soggetti randomizzati al gruppo di controllo non saranno sottoposti a formazione sulla consapevolezza. Al fine di fornire un ambiente socialmente di supporto simile a quello vissuto dai soggetti in trattamento, saranno condotte sessioni mensili di check-in per i soggetti di controllo. In queste sessioni, i soggetti saranno invitati a fare il check-in sulle loro esperienze con gli sforzi per perdere peso, comprese le scelte alimentari, i livelli di attività e gli obiettivi calorici. La prima sessione di check-in si svolgerà durante la settimana 1 del corso di mindfulness del gruppo di trattamento, la seconda durante la settimana 6 del corso di mindfulness, dopodiché le sessioni mensili si terranno durante le stesse settimane delle sessioni di aggiornamento di mindfulness.

   Tutti i soggetti saranno sottoposti a tre ulteriori visite GCRC ambulatoriali o ospedaliere: #2) al momento del completamento del corso di mindfulness di 6 settimane, #3) quattro settimane dopo il corso di aggiornamento finale e #4) tre mesi dopo dopo il corso di aggiornamento finale. I soggetti di entrambi i gruppi di controllo e trattamento saranno sottoposti a visite GCRC durante lo stesso periodo di due settimane. Verranno ripetute tutte le misure ottenute alla prima visita. Tutti i soggetti avranno incontri di un'ora con il dietologo del GCRC per la consulenza sulla perdita di peso ad ogni visita. Lo scopo di queste visite o ricoveri GCRC sarà quello di determinare gli effetti immediati, gli effetti a breve termine e gli effetti a lungo termine dell'intervento sui parametri metabolici, infiammatori e adipocitochinici. I soggetti ambulatoriali riceveranno i loro questionari in anticipo in modo che possano completarli a loro piacimento e ridurre il tempo necessario per le loro visite ambulatoriali.

   I dati demografici saranno ottenuti al basale. I seguenti dati saranno ottenuti al basale e alle tre successive visite ospedaliere o ambulatoriali del GCRC: anamnesi, profilo farmacologico, abitudine al fumo, segni vitali, indice di massa corporea (BMI), misurazioni vita/fianchi, analisi dell'impedenza bioelettrica (BIA), Assorbimetria a raggi X a doppia energia (BXA), Nevroticismo (Benet-Martinez), Stress percepito (Cohen), Scala del benessere psicologico (Ryff), Resilienza (Connor), Trait Meta-Mood Scale (Salovey), Sintomi fisici ( Moos), Affetto positivo e negativo (Watson), Spiritualità e religione (Fetzer), Kentucky Inventory of Mindfulness Skills (Baer), Freiburg Mindfulness Inventory (FMI; Buchheld), Beck Depression Inventory (Beck), Beck Anxiety Inventory (Beck), Binge Eating Scale (Gormally), Eating Inventory (Stunkard). Alle visite di formazione post-mindfulness, verrà raccolto un registro di meditazione dai soggetti del gruppo di trattamento (allegato). I dati psicometrici saranno analizzati nella Logan Hall del campus principale dell'UNM.

   MISURE BIOLOGICHE

   I seguenti dati biologici saranno ottenuti da campioni di sangue, per un totale di circa due cucchiaini da tè da ciascun paziente. Ciascuna delle seguenti misure sarà ottenuta al basale e poi in tre punti temporali aggiuntivi come descritto in precedenza.

   Sensibilità all'insulina:

   L'obesità è altamente correlata con l'insulino-resistenza. Allo stesso modo, la perdita di peso migliora la sensibilità all'insulina.30 Le concentrazioni di glucosio e insulina a digiuno possono essere utilizzate per stimare la gravità della resistenza all'insulina (modello HOMA).41 Una seconda misura convalidata della resistenza all'insulina è l'indice di resistenza all'insulina (IRIp) che utilizza la formula: picco di glucosio nel sangue dopo il carico di glucosio orale x livello di insulina plasmatica/10,56 Per questo studio i soggetti digiuneranno per 12 ore, il glucosio e l'insulina saranno misurati al basale (HOMA) ea 120 minuti (IRIp). Prevediamo che MEAL porterà a miglioramenti significativi nella sensibilità all'insulina. La revisione della letteratura rivela che l'identificazione di una diminuzione del 40% in HOMA-IR, data una grande dimensione dell'effetto, richiede una dimensione del campione di 24, con 12 in ciascun gruppo.33,34 Per vedere una diminuzione del 20% in IRIp, data la sua dimensione dell'effetto medio-grande, è necessaria una dimensione del campione superiore a 24,56 Tuttavia, l'identificazione delle tendenze nell'IRIP è preziosa. Inoltre, è difficile prevedere il cambiamento nell'insulino-resistenza che potremmo vedere come risultato del MEAL, poiché gli studi pubblicati che coinvolgono interventi farmacologici e chirurgici sono scarsi confronti.

   Profilo lipidico a digiuno:

   Insieme all'insulino-resistenza, l'obesità è associata a una specifica dislipidemia che include ipertrigliceridemia, bassi livelli di colesterolo HDL (lipoproteine ​​ad alta densità) e colesterolo LDL (piccole lipoproteine ​​dense e ossidate).42-44 La riduzione del peso porta a miglioramenti significativi nell'ipertrigliceridemia.30 Prevediamo che la consapevolezza migliorerà in modo simile i profili lipidici. Per vedere una riduzione statisticamente significativa dei livelli di trigliceridi di circa il 30%, date le dimensioni dell'effetto da medie a grandi viste in letteratura, è necessaria una dimensione del campione di 40 con 20 in ciascun gruppo.33,34

   Adiponectina:

   L'adiponectina è una proteina di derivazione adiposa che si correla negativamente con l'aumento dell'adiposità, l'insulino-resistenza, i mediatori dell'infiammazione e le malattie cardiovascolari. 31-33, 45 Recentemente, è stato osservato un aumento significativo dei livelli di adiponectina nelle donne obese dopo un intervento chirurgico di bypass gastrico, con conseguente miglioramento della sensibilità all'insulina.33 Un'approfondita ricerca bibliografica ha rivelato che gli effetti della pratica della consapevolezza sui livelli di adipocitochine non sono stati ancora studiati. Lo studio MEAL ipotizza che la pratica della consapevolezza sarà associata a un aumento dell'adiponectina correlato alla perdita di peso prevista. Sebbene l'intervento MEAL sia diverso dalla dieta e dagli interventi chirurgici attualmente citati in letteratura, prevediamo che la nostra dimensione del campione di 40 sarà adeguata per identificare un aumento statisticamente significativo dell'adiponectina di circa il 50%, data la dimensione dell'effetto medio-grande osservata in letteratura.33,40

   Interleuchina (IL)-6, fattore di necrosi tumorale-alfa (TNF-α), PCR altamente sensibile (proteina C-reattiva):

   CRP è un importante marker di infiammazione. La sua produzione da parte del fegato è stimolata da una rete di adipocitochine tra cui IL-6 e TNF-α.33, 35, 36 È stato dimostrato che il diabete di tipo 2 è preceduto da uno stato di infiammazione subclinica.35 Inoltre, lo studio EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) di Potsdam ha dimostrato che livelli aumentati di IL-6 sono predittori indipendenti del rischio di diabete di tipo 2 e che anche un aumento combinato di IL-6 e TNF-α è stato associato a un aumento rischio.35 È stato dimostrato che la perdita di peso induce una diminuzione significativa di CRP e IL-6 ed è associata a un miglioramento della sensibilità all'insulina.34 Inoltre, un programma multidisciplinare di riduzione del peso di un anno ha mostrato una diminuzione dell'IL-6 e del TNF-α.37 MEAL propone quindi che la riduzione del peso associata alla consapevolezza sia associata a una diminuzione di IL-6, TNF-α e CRP ad alta sensibilità, che sarà ulteriormente associata a una migliore sensibilità all'insulina come stimato dall'insulina a digiuno e dal glucosio a digiuno.

   È stata stabilita una correlazione lineare tra IL-6 ed età con un aumento di 0,016 pg/ml per anno di vita.47 Questo non è stato trovato per essere vero per CRP. Precedenti studi mostrano una diminuzione del 40-50% di IL-6 e CRP con perdita di peso e mostrano dimensioni dell'effetto medio-grandi.33,35 La dimensione dell'effetto per il TNF-α è molto più piccola.33,35 Pertanto, prevediamo che saremo in grado di identificare una diminuzione statisticamente significativa di IL-6 e CRP con una dimensione del campione di 40, mentre sarà improbabile che i nostri risultati del TNF-α raggiungano la significatività. Tuttavia, il TNF-α è un attore centrale nella cascata delle adipocitochine e l'identificazione delle tendenze nelle relazioni tra il TNF-α e gli altri marcatori rimane uno sforzo prezioso. Il normale aumento di IL-6 con l'età verrà tenuto in considerazione nella nostra analisi inserendo l'età come covariata.

   Inibitore dell'attivatore del plasminogeno di tipo 1 (PAI-1):

   PAI-1 è un adipocitochina che regola negativamente la fibrinolisi aumentando così la formazione di trombi. La sua connessione con le malattie cardiovascolari, l'insulino-resistenza e il diabete di tipo 2 è stata precedentemente stabilita.38,39 La perdita di peso è associata a una diminuzione del PAI-1.29 Recentemente, l'Health, Aging and Body Composition Study ha dimostrato che il PAI-1 è associato in modo indipendente al diabete incidente e questa associazione non variava in base al sesso o alla razza.40 Ipotizziamo che i livelli di PAI-1 diminuiranno con la pratica della consapevolezza e saranno associati a una migliore sensibilità all'insulina. Per vedere una diminuzione del 30% nei livelli di PAI-1, date le dimensioni dell'effetto da medie a grandi viste in letteratura, è necessaria una dimensione del campione di almeno 40,40

   Cortisolo Gli stati di eccesso di glucocorticoidi sono noti per essere associati all'insulino-resistenza e all'aumento del rischio cardiovascolare. La produzione di cortisolo ha un ritmo circadiano dipendente dall'ormone adrenocorticotropo (ACTH) con livelli di picco al mattino presto e un nadir di notte. L'ACTH e il cortisolo vengono secreti indipendentemente dal ritmo circadiano in risposta allo stress fisico e psicologico.51 Uno studio precedente che esaminava la meditazione trascendentale e il rischio cardiovascolare ha rivelato una riduzione dei livelli di cortisolo.8 Uno studio non ancora pubblicato da Waters et al. ipotizza che la ritmicità del cortisolo e la risposta ai pasti siano alterate nell'obesità.57 Ipotizziamo che l'allenamento alla consapevolezza si tradurrà in una diminuzione dei livelli di cortisolo salivare a tarda notte e in una diminuzione dei livelli di cortisolo sierico in risposta a una sfida con il glucosio.

   Si otterranno i seguenti parametri antropometrici e fisiologici:

   Indice di massa corporea L'esito primario sarà un cambiamento nell'indice di massa corporea (BMI). L'analisi statistica preliminare rivela che per mostrare una diminuzione statisticamente significativa del BMI di 1,25 punti, data l'ampia dimensione dell'effetto, è necessaria una dimensione del campione di 24 soggetti, 12 in ciascun gruppo, per raggiungere l'80% di potenza con un alfa di 0,05. La nostra dimensione del campione di 40 è adeguata per determinare se c'è un miglioramento significativo del BMI. L'IMC sarà misurato e registrato ad ogni visita di studio.

   Analisi dell'impedenza bioelettrica L'analisi dell'impedenza bioelettrica (BIA) è uno strumento per misurare la massa grassa corporea totale.52 Sebbene la dimensione del nostro campione non sia adeguata per misurare cambiamenti significativi nel grasso corporeo totale, l'esperienza precedente ha dimostrato che per la pubblicazione su riviste peer reviewed, misurazioni antropometriche multiple sono utili anche se non cambiano in modo significativo. Poiché questo test è abbastanza facile da eseguire e non presenta alcun rischio per i soggetti, proponiamo di includerlo nel nostro disegno di studio.

   Assorbimetria a raggi X a doppia energia L'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DEXA) è un metodo per misurare la composizione corporea che ha una precisione superiore rispetto ad altri metodi come BIA o BMI.52,53 DEXA ha anche la capacità di misurare il grasso in diversi compartimenti tra cui centrale e periferico. Data la piccola dimensione dell'effetto osservata negli studi precedenti nella misurazione della percentuale di grasso corporeo, la dimensione del nostro campione potrebbe essere sufficiente solo per mostrare una tendenza nei cambiamenti in questa misura. Di uguale importanza, tuttavia, è il cambiamento nella distribuzione del grasso corporeo. L'adiposità addominale è nota per essere un forte predittore di insulino-resistenza.54 Ipotizziamo quindi che l'allenamento alla consapevolezza si tradurrà in una diminuzione della quantità di adiposità addominale rispetto all'adiposità periferica.

   Rapporto vita-fianchi Numerosi studi hanno dimostrato che l'aumento del rapporto vita-fianchi rappresenta un rischio significativo di sindrome metabolica e malattie cardiovascolari (CVD), indipendentemente dal BMI. Sebbene la dimensione del nostro campione non sia adeguata per misurare cambiamenti significativi nel grasso corporeo totale, l'esperienza precedente ha dimostrato che per la pubblicazione su riviste peer reviewed, misurazioni antropometriche multiple sono utili anche se non cambiano in modo significativo. Poiché questo test è abbastanza facile da eseguire e non presenta alcun rischio per i soggetti, proponiamo di includerlo nel nostro disegno di studio.

   Diminuzione notturna della pressione arteriosa:

   La maggior parte degli individui presenta variazioni circadiane della pressione arteriosa con diminuzione della pressione arteriosa notturna.47 Precedenti studi hanno dimostrato che nei pazienti con o senza ipertensione, un diminuito declino notturno della pressione arteriosa è un rischio di mortalità cardiovascolare ed è associato a livelli elevati di marcatori infiammatori incluso PAI-1.48, 49 Per determinare l'effetto dell'allenamento di consapevolezza sulla caduta notturna nella pressione sanguigna, ammetteremo un sottogruppo di pazienti per i pernottamenti e monitoreremo la loro pressione sanguigna tramite un misuratore di pressione sanguigna di 24 ore. A partire dalle 19:00 circa, la pressione sanguigna verrà misurata ogni 15 minuti. Durante le ore di sonno, la pressione sanguigna verrà misurata ogni 30 minuti. I soggetti torneranno quindi a casa con il monitor della pressione sanguigna e lo restituiranno al GCRC quella sera verso le 19:00.55 Nel 2005, Schneider et al hanno pubblicato uno studio che dimostra che la meditazione trascendentale ha ridotto i livelli di ipertensione negli afroamericani con ipertensione per un periodo di un anno.9 Pertanto, ipotizziamo che il calo notturno della pressione sanguigna sarà inferiore nel gruppo di trattamento dopo l'allenamento alla consapevolezza rispetto al gruppo di controllo.

   LABORATORI DI SCREENING

   Ormone stimolante la tiroide (TSH):

   L'ipotiroidismo è una causa di obesità secondaria, mentre l'ipertiroidismo è una causa di perdita di peso secondaria. Mentre l'unico criterio di esclusione per questo studio pilota è un BMI <35, le informazioni sullo stato della tiroide dei partecipanti sono importanti nell'analisi finale delle tendenze dei nostri dati pilota.

   Cortisolo salivare a tarda notte:

   La sindrome di Cushing è un'eziologia dell'obesità che altera il metabolismo e previene la perdita di peso. Qualsiasi persona con un elevato livello di cortisolo salivare a tarda notte sarà esclusa dallo studio.

   PROCEDURE DI VISITA DEGLI OSPITI/TEMPI PER UN TOTALE DI 24 SOGGETTI 1800 ore di ricovero 1800 ore pasto standard 1800-2200 ore misurazioni della pressione arteriosa ogni 30 minuti 2000 ore inizio digiuno notturno 2200-0800 ore misurazioni della pressione arteriosa ogni 60 minuti 0800-0900 ore misurazioni della pressione arteriosa ogni 5 minuti 0800 ore BIA, rapporto H/W, BXA 0830 ore prelievo di sangue 1 (glucosio, insulina, cortisolo, adiponectina, PAI-1, hsCRP, lipidi, IL-6, TNF-alfa) 0835 ore 75 grammi di glucola drink 0835 -1030 ore indagini psicometriche complete, consulenza dietetica. 1035 ore prelievo di sangue 2 (glucosio, insulina, cortisolo) 1045 ore colazione standardizzata 1130 ore dimissione