Alimentação consciente e vida para mulheres obesas (MEAL)

Hipótese Um breve programa educacional baseado em mindfulness projetado especificamente para indivíduos obesos permitirá que eles ganhem domínio sobre hábitos alimentares e de atividade anteriormente automáticos e será associado a humor aprimorado, inflamação diminuída, marcadores metabólicos aprimorados e controle de peso.

Objetivos Específicos

1. Determinar se um programa educacional baseado em mindfulness para pessoas obesas (IMC ≥30) buscando obter mais controle sobre a alimentação e estilo de vida resulta em melhora significativa no IMC em comparação com um grupo controle.

2. Determinar se um programa educacional baseado em mindfulness para pessoas obesas que buscam obter mais controle sobre a alimentação e estilo de vida resulta em melhorias significativas na resistência à insulina e outros parâmetros metabólicos e fisiológicos.

   PROJETO EXPERIMENTAL E MÉTODOS

   O desenho final deste estudo será influenciado pelos resultados do estudo piloto intitulado Mindful Eating and Living I (MEAL I), que está em andamento. Após a conclusão da análise dos dados do MEAL I, 50 mulheres na pós-menopausa entre 55 e 70 anos com IMC ≥30 kg/m2 serão recrutadas e rastreadas para permitir possíveis falhas na triagem. O objetivo é inscrever um grupo de 40 participantes (n=20 controle, n=20 intervenção).

   Randomização Os sujeitos do estudo serão randomizados para tratamento ou grupo de controle e, em seguida, para um subconjunto de internação ou ambulatório. A randomização será determinada com base em um código de randomização desenvolvido pelo estatístico do Centro de Pesquisa Clínica Geral da Universidade do Novo México (GCRC), e esse processo de randomização será administrado por um funcionário do GCRC, como os Drs. Sloan e Colleran, os investigadores envolvidos nos aspectos biológicos do estudo, serão cegos para a randomização.

   Os indivíduos inscritos serão randomizados da seguinte forma. Vinte serão randomizados para o grupo de tratamento e 20 serão randomizados para o grupo de controle. Aqueles no grupo de tratamento receberão aconselhamento pelo nutricionista do GCRC, bem como treinamento em atenção plena por meio do currículo de atenção plena desenvolvido durante o estudo piloto MEAL 1. Aqueles no grupo de controle receberão aconselhamento do nutricionista do GCRC e sessões mensais de check-in em grupo. Todos os indivíduos terão quatro visitas GCRC para avaliar parâmetros metabólicos e fisiológicos e para preencher questionários psicométricos.

   Subconjuntos de GCRC para pacientes internados e ambulatoriais Dos 40 indivíduos inscritos, 24 serão designados aleatoriamente a um subconjunto de pacientes que serão admitidos para pernoites a fim de testar os parâmetros de resistência à insulina e monitorar a pressão arterial noturna. Os 16 indivíduos restantes terão apenas consultas ambulatoriais do GCRC. A justificativa para um subconjunto de pacientes internados é logística. Nosso protocolo exige que os pacientes sejam admitidos para avaliação inicial em um horário uniforme antes da intervenção de atenção plena e, em seguida, em três momentos posteriores. Todos os pacientes precisam ser avaliados o mais próximo possível do mesmo horário, pois estão passando pela intervenção de acordo com o mesmo cronograma. Não é logisticamente possível admitir 40 pacientes para pernoite em um intervalo de 10-14 dias em quatro períodos de tempo diferentes. Admitir um subconjunto de 24 pacientes para pernoite permite um tamanho de amostra adequado para medir a resistência à insulina. Os marcadores biológicos que estão sendo medidos requerem um tamanho de amostra maior para mostrar significância estatística, e esse tamanho de amostra maior pode ser alcançado sem internações.

   Triagem Os indivíduos serão triados no GCRC ambulatorial. Os procedimentos de triagem incluirão hormônio estimulante da tireoide e cortisol salivar noturno para descartar causas secundárias de obesidade e um painel metabólico básico para descartar outras condições médicas não tratadas. Outros testes de triagem incluirão um histórico e exame físico, para verificar a capacidade de iniciar um programa de exercícios. Como parte do exame físico, um mini exame de estado mental será realizado para rastrear deficiência cognitiva que os impediria de participar do currículo de treinamento em mindfulness.

   Desenho do estudo Todos os indivíduos passarão por uma visita inicial do GCRC, que será ambulatorial ou internada com base em sua atribuição de subconjunto. Nesta primeira visita, ocorrerá avaliação médica, aplicação de questionário psicométrico e avaliação laboratorial conforme detalhado a seguir. Como o jejum é necessário para as coletas de laboratório, os pacientes ambulatoriais receberão um lanche ou refeição do nutricionista do GCRC. Os indivíduos então se encontrarão com o nutricionista do GCRC para uma sessão de aconselhamento de uma hora sobre perda de peso.

   Esses indivíduos no subconjunto de pacientes internados não visitarão o GCRC ambulatorial. Em vez disso, eles serão admitidos para um jejum noturno seguido por um teste oral de tolerância à glicose e também serão submetidos a monitoramento frequente da pressão arterial. Durante esta admissão, as mesmas informações obtidas do subconjunto de pacientes ambulatoriais também serão obtidas e, assim como no subconjunto de pacientes ambulatoriais, esses indivíduos terão uma sessão de aconselhamento de uma hora com o nutricionista do GCRC. Essas sessões de nutricionista são modeladas de acordo com o padrão de atendimento e incluem educação sobre a pirâmide alimentar, escolhas alimentares, monitoramento de atividades, diário alimentar e determinação de uma meta calórica e de peso.

   Após a primeira visita do GCRC, os indivíduos randomizados para o grupo de tratamento (n = 20) iniciarão um curso de 6 semanas de duas horas sobre alimentação consciente intitulado Mindful Eating & Living (MEAL). MEAL é um programa de treinamento de atenção plena projetado especificamente para indivíduos obesos. MEAL ensina habilidades que podem levar a uma maior consciência de comer, emoções e julgamento. Também estão incluídas informações sobre atividade e nutrição. O objetivo do treinamento de atenção plena é permitir que as pessoas cultivem a consciência de seus comportamentos e façam escolhas, resultando em menos compulsão ou excesso de comida, bem como aumento do senso de controle, melhora do humor e, eventualmente, redução de peso. MEAL é um currículo de 6 semanas, ministrado em sessões semanais de 2 horas cada para um grupo de 20 pessoas. Exercícios específicos incluem discussão em grupo, meditação mindfulness e exercícios de alimentação em grupo. Os participantes usam materiais escritos e CDs em casa diariamente. Após a conclusão do curso, os participantes do tratamento participarão de sessões mensais de atualização.

   Indivíduos randomizados para o grupo de controle não passarão por treinamento de mindfulness. A fim de proporcionar um ambiente de apoio social semelhante ao experimentado pelos sujeitos do tratamento, serão realizadas sessões mensais de check-in para os sujeitos de controle. Nessas sessões, os participantes serão convidados a relatar suas experiências com os esforços de perda de peso, incluindo escolhas alimentares, níveis de atividade e metas calóricas. A primeira sessão de check-in ocorrerá durante a semana 1 do curso de mindfulness do grupo de tratamento, a segunda durante a semana 6 do curso de mindfulness, após a qual as sessões mensais serão realizadas durante as mesmas semanas das sessões de atualização de mindfulness.

   Todos os indivíduos passarão por três consultas GCRC ambulatoriais ou hospitalares adicionais: #2) no momento da conclusão do treinamento de mindfulness de 6 semanas, #3) no momento quatro semanas após o curso de atualização final e #4) no momento três meses após o último curso de atualização. Os indivíduos dos grupos de controle e tratamento serão submetidos a visitas do GCRC durante o mesmo período de duas semanas. Todas as medidas obtidas na primeira visita serão repetidas. Todos os indivíduos terão reuniões de uma hora com o nutricionista do GCRC para aconselhamento sobre perda de peso em cada visita. O objetivo dessas visitas ou admissões do GCRC será determinar os efeitos imediatos, efeitos de curto prazo e efeitos de longo prazo da intervenção nos parâmetros metabólicos, inflamatórios e de adipocitocina. Os pacientes ambulatoriais receberão seus questionários com antecedência para que possam completá-los conforme sua conveniência e diminuir o tempo necessário para suas consultas ambulatoriais.

   Os dados demográficos serão obtidos na linha de base. Os seguintes dados serão obtidos na linha de base e nas três consultas ambulatoriais ou de internação subsequentes do GCRC: histórico médico, perfil de medicação, tabagismo, sinais vitais, índice de massa corporal (IMC), medidas de cintura/quadril, análise de impedância bioelétrica (BIA), absorciometria de raios X de dupla energia (BXA), neuroticismo (Benet-Martinez), estresse percebido (Cohen), escala de bem-estar psicológico (Ryff), resiliência (Connor), escala de meta-humor de traços (Salovey), sintomas físicos ( Moos), Afeto Positivo e Negativo (Watson), Espiritualidade e Religião (Fetzer), Inventário de Habilidades de Mindfulness de Kentucky (Baer), Inventário de Mindfulness de Freiburg (FMI; Buchheld), Inventário de Depressão de Beck (Beck), Inventário de Ansiedade de Beck (Beck), Escala de Compulsão Alimentar (Gormally), Inventário de Comer (Stunkard). Nas visitas de treinamento pós-mindfulness, um registro de meditação será coletado dos participantes do grupo de tratamento (em anexo). Os dados psicométricos serão analisados ​​no Logan Hall do campus principal da UNM.

   MEDIDAS BIOLÓGICAS

   Os seguintes dados biológicos serão obtidos a partir de amostras de sangue, totalizando aproximadamente duas colheres de chá de cada paciente. Cada uma das medidas a seguir será obtida na linha de base e, em seguida, em três pontos de tempo adicionais, conforme descrito anteriormente.

   Sensibilidade à insulina:

   A obesidade está altamente correlacionada com a resistência à insulina. Da mesma forma, a perda de peso melhora a sensibilidade à insulina.30 As concentrações de glicose e insulina em jejum podem ser usadas para estimar a gravidade da resistência à insulina (o modelo HOMA).41 Uma segunda medida validada de resistência à insulina é o índice de resistência à insulina (IRIp), que usa a fórmula: pico de glicose no sangue após carga oral de glicose x nível de insulina plasmática/10,56 Para este estudo, os indivíduos irão jejuar por 12 horas, a glicose e a insulina serão medidas na linha de base (HOMA) e aos 120 minutos (IRIp). Prevemos que o MEAL levará a melhorias significativas na sensibilidade à insulina. A revisão da literatura revela que identificar uma diminuição de 40% no HOMA-IR, dado um grande tamanho de efeito, requer um tamanho de amostra de 24, com 12 em cada grupo.33,34 Para ver uma redução de 20% no IRIp, dado seu tamanho de efeito médio a grande, é necessário um tamanho de amostra maior que 24,56 No entanto, identificar tendências em IRIp é valioso. Além disso, é difícil prever a mudança na resistência à insulina que podemos observar como resultado do MEAL, pois estudos publicados envolvendo medicamentos e intervenções cirúrgicas são comparações ruins.

   Perfil lipídico em jejum:

   Juntamente com a resistência à insulina, a obesidade está associada a uma dislipidemia específica, incluindo hipertrigliceridemia, colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) baixo e colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) denso e oxidado.42-44 A redução de peso leva a melhorias significativas na hipertrigliceridemia.30 Prevemos que a atenção plena melhorará de forma semelhante os perfis lipídicos. Para ver uma redução estatisticamente significativa nos níveis de triglicerídeos de aproximadamente 30%, dados os tamanhos de efeito médios a grandes observados na literatura, é necessário um tamanho de amostra de 40 com 20 em cada grupo.33,34

   Adiponectina:

   A adiponectina é uma proteína derivada do tecido adiposo que se correlaciona negativamente com o aumento da adiposidade, resistência à insulina, mediadores inflamatórios e doenças cardiovasculares. 31-33, 45 Recentemente, um aumento significativo nos níveis de adiponectina foi observado em mulheres obesas após cirurgia de bypass gástrico, resultando em melhorias na sensibilidade à insulina.33 Uma pesquisa bibliográfica completa revelou que os efeitos da prática de mindfulness nos níveis de adipocitocinas ainda não foram investigados. O estudo MEAL levanta a hipótese de que a prática de mindfulness estará associada a um aumento na adiponectina relacionada à perda de peso prevista. Embora a intervenção MEAL seja diferente da dieta e das intervenções cirúrgicas atualmente citadas na literatura, prevemos que nosso tamanho de amostra de 40 será adequado para identificar um aumento estatisticamente significativo na adiponectina de aproximadamente 50%, dado o tamanho de efeito médio a grande observado na literatura.33,40

   Interleucina (IL)-6, fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α), PCR altamente sensível (proteína C-reativa):

   A PCR é um importante marcador de inflamação. Sua produção pelo fígado é estimulada por uma rede de adipocitocinas, incluindo IL-6 e TNF-α.33, 35, 36 Demonstrou-se que o diabetes tipo 2 é precedido por um estado de inflamação subclínica.35 Além disso, o Estudo Potsdam de Investigação Prospectiva Europeia sobre Câncer e Nutrição (EPIC) mostrou que níveis aumentados de IL-6 previam independentemente o risco de diabetes tipo 2, e que uma elevação combinada de IL-6 e TNF-α também estava associada a aumento risco.35 Foi demonstrado que a perda de peso induz uma diminuição significativa na PCR e IL-6 e está associada a uma melhora na sensibilidade à insulina.34 Além disso, um programa multidisciplinar de redução de peso de um ano mostrou uma diminuição na IL-6, bem como no TNF-α.37 MEAL propõe, portanto, que a redução de peso associada à atenção plena estará associada a uma diminuição de IL-6, TNF-α e CRP altamente sensível, que será ainda associada a uma melhor sensibilidade à insulina, conforme estimado pela insulina e glicose em jejum.

   Uma correlação linear entre IL-6 e idade foi estabelecida com um aumento de 0,016 pg/ml por ano de vida.47 Isso não foi encontrado para ser verdade para CRP. Estudos anteriores mostram uma diminuição de 40-50% em IL-6 e PCR com perda de peso e exibem tamanhos de efeito médios a grandes.33,35 O tamanho do efeito para TNF-α é muito menor.33,35 Assim, prevemos que seremos capazes de identificar uma diminuição estatisticamente significativa em IL-6 e PCR com um tamanho de amostra de 40, embora seja improvável que nossos resultados de TNF-α alcancem significância. No entanto, o TNF-α é um ator central na cascata de adipocitocinas, e a identificação de tendências nas relações entre o TNF-α e os outros marcadores continua sendo um esforço valioso. O aumento normal de IL-6 com a idade será contabilizado em nossa análise inserindo a idade como uma covariável.

   Inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1 (PAI-1):

   O PAI-1 é uma adipocitocina que regula negativamente a fibrinólise, aumentando assim a formação de trombos. Sua conexão com doenças cardiovasculares, resistência à insulina e diabetes tipo 2 já foi estabelecida.38,39 A perda de peso está associada a uma diminuição no PAI-1.29 Recentemente, o Estudo de Saúde, Envelhecimento e Composição Corporal mostrou que o PAI-1 está independentemente associado à incidência de diabetes, e essa associação não variou por sexo ou raça.40 Nossa hipótese é que os níveis de PAI-1 diminuirão com a prática de mindfulness e estarão associados à melhora da sensibilidade à insulina. Para ver uma diminuição de 30% nos níveis de PAI-1, dados os tamanhos de efeito médios a grandes observados na literatura, é necessário um tamanho de amostra de pelo menos 40,40

   Cortisol Estados de excesso de glicocorticóides são conhecidos por estarem associados à resistência à insulina e aumento do risco cardiovascular. A produção de cortisol tem um ritmo circadiano dependente do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), com níveis máximos no início da manhã e um nadir à noite. ACTH e cortisol são secretados independentemente do ritmo circadiano em resposta ao estresse físico e psicológico.51 Um estudo anterior examinando a meditação transcendental e o risco cardiovascular revelou diminuição dos níveis de cortisol.8 Um estudo que ainda não foi publicado por Waters et al levanta a hipótese de que a ritmicidade do cortisol e a resposta às refeições são alteradas na obesidade.57 Nossa hipótese é que o treinamento de atenção plena resultará na diminuição dos níveis de cortisol salivar tarde da noite e diminuição dos níveis de cortisol sérico em resposta a um desafio de glicose.

   Serão obtidos os seguintes parâmetros antropométricos e fisiológicos:

   Índice de massa corporal O resultado primário será uma alteração no índice de massa corporal (IMC). A análise estatística preliminar revela que, para mostrar uma diminuição estatisticamente significativa no IMC de 1,25 pontos, dado o grande tamanho do efeito, é necessário um tamanho de amostra de 24 indivíduos, 12 em cada grupo, para atingir 80% de poder com um alfa de 0,05. Nosso tamanho de amostra de 40 é adequado para determinar se há uma melhora significativa no IMC. O IMC será medido e registrado em cada visita do estudo.

   Análise de impedância bioelétrica A análise de impedância bioelétrica (BIA) é uma ferramenta para medir a massa de gordura corporal total.52 Embora nosso tamanho de amostra não seja adequado para medir mudanças significativas na gordura corporal total, a experiência anterior demonstrou que, para publicação em periódicos revisados ​​por pares, várias medições antropométricas são benéficas, mesmo que não mudem significativamente. Como este teste é bastante fácil de realizar e não oferece riscos aos participantes, propomos incluí-lo em nosso desenho de estudo.

   Absorciometria de raios X de dupla energia A absorciometria de raios X de dupla energia (DEXA) é um método para medir a composição corporal com precisão superior a outros métodos, como BIA ou IMC.52,53 DEXA também tem a capacidade de medir a gordura em diferentes compartimentos, incluindo centrais e periféricos. Dado o pequeno tamanho do efeito observado em estudos anteriores na medição do percentual de gordura corporal, nosso tamanho de amostra pode ser adequado apenas o suficiente para mostrar uma tendência nas mudanças nessa medida. De igual importância, no entanto, é a mudança na distribuição da gordura corporal. A adiposidade abdominal é conhecida por ser um forte preditor de resistência à insulina.54 Portanto, levantamos a hipótese de que o treinamento de atenção plena resultará em uma diminuição da quantidade de abdominal em comparação com a adiposidade periférica.

   Relação cintura/quadril Numerosos estudos demonstraram que o aumento da relação cintura/quadril representa um risco significativo de síndrome metabólica e doença cardiovascular (DCV), independentemente do IMC. Embora nosso tamanho de amostra não seja adequado para medir mudanças significativas na gordura corporal total, a experiência anterior demonstrou que, para publicação em periódicos revisados ​​por pares, várias medições antropométricas são benéficas, mesmo que não mudem significativamente. Como este teste é bastante fácil de realizar e não oferece riscos aos participantes, propomos incluí-lo em nosso desenho de estudo.

   Queda noturna da pressão arterial:

   A maioria dos indivíduos exibe variação circadiana na pressão arterial com diminuição da pressão arterial noturna.47 Estudos anteriores mostraram que, em pacientes com ou sem hipertensão, um declínio noturno diminuído na pressão arterial é um risco de mortalidade cardiovascular e está associado a níveis elevados de marcadores inflamatórios, incluindo PAI-1.48, 49 Para determinar o efeito do treinamento de atenção plena no mergulho noturno na pressão arterial, admitiremos um subconjunto de pacientes para pernoite e monitoraremos a pressão arterial por meio de um monitor de pressão arterial 24 horas. A partir das 19 horas, aproximadamente, a pressão arterial será medida a cada 15 minutos. Durante as horas de sono, a pressão arterial será medida a cada 30 minutos. Os indivíduos irão para casa com o monitor de pressão arterial e o devolverão ao GCRC naquela noite aproximadamente às 19h.55 Em 2005, Schneider et al publicaram um estudo mostrando que a meditação transcendental diminuiu os níveis de hipertensão em afro-americanos com hipertensão durante um período de um ano.9 Nós, portanto, levantamos a hipótese de que a queda noturna da pressão arterial será menor no grupo de tratamento após o treinamento de mindfulness do que no grupo de controle.

   LABORATÓRIOS DE TRIAGEM

   Hormônio estimulante da tireoide (TSH):

   O hipotireoidismo é uma causa de obesidade secundária, enquanto o hipertireoidismo é uma causa de perda de peso secundária. Embora o único critério de exclusão para este estudo piloto seja um IMC <35, as informações sobre o status da tireoide dos participantes são importantes na análise de tendência final de nossos dados piloto.

   Cortisol salivar noturno:

   A síndrome de Cushing é uma etiologia da obesidade que altera o metabolismo e impede a perda de peso. Qualquer pessoa com nível elevado de cortisol salivar noturno será excluída do estudo.

   PROCEDIMENTOS DE VISITA DE INTERNAÇÃO/LINHA DE TEMPO PARA TOTAL DE 24 SUJEITOS 1800 horas Admissão 1800 horas refeição padrão 1800-2200 horas medições da pressão arterial a cada 30 minutos 2000 horas início do jejum noturno 2200-0800 horas medições da pressão arterial a cada 60 minutos 0800-0900 horas medições da pressão arterial a cada 5 minutos 08h00 BIA, relação H/W, BXA 08h30 coleta de sangue 1 (glicose, insulina, cortisol, adiponectina, PAI-1, hsCRP, lipídios, IL-6, TNF-alfa) 08h35 hrs 75 gramas de bebida de glicola 0835 -1030 horas completas pesquisas psicométricas, aconselhamento dietético. 1035 horas coleta de sangue 2 (glicose, insulina, cortisol) 1045 horas café da manhã padronizado 1130 horas alta