Uważne jedzenie i życie dla otyłych kobiet (MEAL)

Hipoteza Krótki program edukacyjny oparty na uważności, zaprojektowany specjalnie dla osób otyłych, umożliwi im opanowanie wcześniej automatycznych nawyków żywieniowych i związanych z aktywnością oraz będzie powiązany z poprawą nastroju, zmniejszeniem stanu zapalnego, poprawą wskaźników metabolicznych i kontrolą wagi.

Konkretne cele

1. Określenie, czy program edukacyjny oparty na uważności dla osób otyłych (BMI ≥30) mający na celu uzyskanie większej kontroli nad jedzeniem i stylem życia skutkuje istotną poprawą BMI w porównaniu z grupą kontrolną.

2. Określenie, czy program edukacyjny oparty na uważności dla osób otyłych, dążących do uzyskania większej kontroli nad jedzeniem i stylem życia, skutkuje znaczną poprawą insulinooporności i innych parametrów metabolicznych i fizjologicznych.

   PROJEKT EKSPERYMENTALNY I METODY

   Na ostateczny projekt tego badania będą miały wpływ wyniki trwającego obecnie badania pilotażowego zatytułowanego Mindful Eating and Living I (MEAL I). Po zakończeniu analizy danych z MEAL I, 50 kobiet po menopauzie w wieku od 55 do 70 lat z BMI ≥30 kg/m2 zostanie zrekrutowanych i przebadanych pod kątem ewentualnych niepowodzeń przesiewowych. Celem jest zapisanie grupy 40 uczestników (n=20 kontrola, n=20 interwencja).

   Randomizacja Osoby objęte badaniem zostaną losowo przydzielone do grupy leczonej lub kontrolnej, a następnie do podgrupy pacjentów ambulatoryjnych lub hospitalizowanych. Randomizacja zostanie ustalona na podstawie kodu randomizacji opracowanego przez statystyka General Clinical Research Center (GCRC) University of New Mexico, a ten proces randomizacji będzie zarządzany przez osobę z personelu GCRC, taką jak dr. Sloan i Colleran, badacze zaangażowani w biologiczne aspekty badania, nie będą świadomi randomizacji.

   Zarejestrowani pacjenci zostaną losowo przydzieleni w następujący sposób. Dwudziestu zostanie losowo przydzielonych do grupy leczonej, a 20 zostanie losowo przydzielonych do grupy kontrolnej. Osoby w grupie terapeutycznej otrzymają poradę dietetyka GCRC, a także szkolenie uważności w ramach programu uważności opracowanego podczas badania pilotażowego MEAL 1. Osoby z grupy kontrolnej otrzymają poradę dietetyka GCRC i comiesięczne sesje kontrolne grupy. Wszyscy uczestnicy będą mieli cztery wizyty GCRC w celu oceny parametrów metabolicznych i fizjologicznych oraz wypełnienia kwestionariuszy psychometrycznych.

   Podgrupy pacjentów hospitalizowanych i ambulatoryjnych GCRC Spośród 40 włączonych pacjentów 24 zostanie losowo przydzielonych do podgrupy pacjentów, którzy zostaną przyjęci na nocleg w celu zbadania parametrów insulinooporności i monitorowania nocnego ciśnienia krwi. Pozostałych 16 pacjentów będzie miało tylko wizyty ambulatoryjne GCRC. Uzasadnienie dla podgrupy pacjentów hospitalizowanych jest logistyczne. Nasz protokół wymaga przyjęcia pacjentów do oceny wyjściowej w jednolitym czasie poprzedzającym interwencję uważności, a następnie w trzech późniejszych punktach czasowych. Wszyscy pacjenci muszą być oceniani jak najbliżej tego samego czasu, ponieważ przechodzą przez interwencję według tego samego harmonogramu. Nie jest logistycznie możliwe przyjęcie 40 pacjentów na noclegi w odstępie 10-14 dni w czterech różnych przedziałach czasowych. Przyjęcie podzbioru 24 pacjentów na nocleg umożliwia odpowiednią wielkość próby do pomiaru insulinooporności. Mierzone markery biologiczne wymagają większego rozmiaru próbki, aby wykazać istotność statystyczną, a ten większy rozmiar próbki można osiągnąć bez pobytu w szpitalu.

   Badanie przesiewowe Pacjenci zostaną poddani badaniu przesiewowemu w ambulatorium GCRC. Procedury przesiewowe będą obejmować hormon stymulujący tarczycę i kortyzol w ślinie późno w nocy, aby wykluczyć wtórne przyczyny otyłości oraz podstawowy panel metaboliczny, aby wykluczyć inne nieleczone schorzenia. Inne testy przesiewowe będą obejmować historię i badanie fizyczne, aby ustalić zdolność do rozpoczęcia programu ćwiczeń. W ramach egzaminu fizycznego zostanie przeprowadzony mini egzamin stanu psychicznego w celu wykrycia zaburzeń poznawczych, które wykluczyłyby ich z udziału w programie treningu uważności.

   Projekt badania Wszyscy uczestnicy przejdą wstępną wizytę w GCRC, która będzie miała charakter ambulatoryjny lub szpitalny, w zależności od ich przydziału do podzbioru. Podczas tej pierwszej wizyty zostanie przeprowadzona ocena medyczna, podanie kwestionariusza psychometrycznego i ocena laboratoryjna, jak opisano poniżej. Ponieważ podczas losowań laboratoryjnych wymagany jest post, pacjenci ambulatoryjni otrzymają przekąskę lub posiłek od dietetyka GCRC. Następnie uczestnicy spotkają się z dietetykiem GCRC na godzinną sesję doradczą dotyczącą utraty wagi.

   Pacjenci z podgrupy pacjentów hospitalizowanych nie będą odwiedzać GCRC pacjentów ambulatoryjnych. Zamiast tego zostaną przyjęci na obserwowaną nocną głodówkę, po której nastąpi doustny test obciążenia glukozą, a także będą poddawani częstemu monitorowaniu ciśnienia krwi. Podczas tego przyjęcia zostaną również uzyskane te same informacje, które uzyskano od podgrupy pacjentów ambulatoryjnych i podobnie jak w podgrupie pacjentów ambulatoryjnych, osoby te będą miały godzinną sesję doradczą z dietetykiem GCRC. Te sesje dietetyczne są wzorowane na standardowej opiece i obejmują edukację na temat piramidy żywieniowej, wyborów żywieniowych, monitorowania aktywności, dziennika żywieniowego oraz określenia celu kalorycznego i wagi.

   Po pierwszej wizycie GCRC osoby przydzielone losowo do grupy terapeutycznej (n=20) rozpoczną 6-tygodniowy dwugodzinny kurs uważnego jedzenia zatytułowany Mindful Eating & Living (MEAL). MEAL to program treningu uważności przeznaczony specjalnie dla osób otyłych. MEAL uczy umiejętności, które mogą prowadzić do zwiększonej świadomości jedzenia, emocji i osądu. Zawiera również informacje o aktywności i odżywianiu. Celem treningu uważności jest umożliwienie ludziom kultywowania świadomości swoich zachowań i zapewniania sobie wyborów, co skutkuje mniejszym objadaniem się lub przejadaniem, a także zwiększonym poczuciem kontroli, poprawą nastroju i ostatecznie redukcją wagi. MEAL to 6-tygodniowy program nauczania, prowadzony w cotygodniowych sesjach po 2 godziny każda dla grupy 20 osób. Konkretne ćwiczenia obejmują dyskusję grupową, medytację uważności i ćwiczenia grupowego jedzenia. Uczestnicy na co dzień korzystają z materiałów pisemnych i płyt CD w domu. Po zakończeniu kursu pacjenci będą uczestniczyć w comiesięcznych sesjach przypominających.

   Osoby przydzielone losowo do grupy kontrolnej nie będą przechodzić treningu uważności. W celu zapewnienia środowiska wspierającego społecznie, podobnego do tego, jakiego doświadczają osoby leczone, dla osób kontrolnych będą przeprowadzane comiesięczne sesje kontrolne. Na tych sesjach uczestnicy zostaną zaproszeni do sprawdzenia swoich doświadczeń z wysiłkami odchudzającymi, w tym wyborów żywieniowych, poziomów aktywności i celów kalorycznych. Pierwsza sesja sprawdzająca odbędzie się w 1. tygodniu kursu uważności grupy terapeutycznej, druga w 6. tygodniu kursu uważności, po czym comiesięczne sesje będą odbywać się w tych samych tygodniach, co sesje odświeżające uważność.

   Wszyscy badani przejdą trzy dodatkowe wizyty ambulatoryjne lub szpitalne GCRC: #2) w momencie ukończenia 6-tygodniowego treningu uważności, #3) w czasie cztery tygodnie po ostatnim kursie przypominającym i #4) w czasie trzech miesięcy po ostatnim kursie odświeżającym. Osoby z grupy kontrolnej i leczonej będą przechodzić wizyty GCRC w tym samym dwutygodniowym okresie. Wszystkie pomiary uzyskane na pierwszej wizycie zostaną powtórzone. Podczas każdej wizyty wszyscy uczestnicy będą mieli jednogodzinne spotkania z dietetykiem GCRC w celu uzyskania porady dotyczącej utraty wagi. Celem tych wizyt lub przyjęć GCRC będzie określenie natychmiastowych, krótkoterminowych i długoterminowych skutków interwencji na parametry metaboliczne, zapalne i adipocytokinowe. Pacjenci ambulatoryjni otrzymają kwestionariusze z wyprzedzeniem, aby mogli je wypełnić w dogodnym dla siebie czasie i skrócić czas wizyt ambulatoryjnych.

   Dane demograficzne zostaną uzyskane na początku badania. Następujące dane zostaną uzyskane na początku badania i podczas trzech kolejnych wizyt szpitalnych lub ambulatoryjnych GCRC: historia medyczna, profil leczenia, palenie tytoniu, parametry życiowe, wskaźnik masy ciała (BMI), pomiary talii/bioder, analiza impedancji bioelektrycznej (BIA), absorpcjometria rentgenowska o podwójnej energii (BXA), neurotyzm (Benet-Martinez), postrzegany stres (Cohen), skala dobrostanu psychicznego (Ryff), odporność (Connor), skala meta-nastroju cech (Salovey), objawy fizyczne ( Moos), Pozytywny i Negatywny Afekt (Watson), Duchowość i Religia (Fetzer), Inwentarz Umiejętności Uważności Kentucky (Baer), Inwentarz Uważności Freiburg (FMI; Buchheld), Inwentarz Depresji Becka (Beck), Inwentarz Lęku Becka (Beck), Skala objadania się (Gormally), Inwentarz jedzenia (Stunkard). Na wizytach po treningu uważności od osób z grupy terapeutycznej zostanie zebrany dziennik medytacji (w załączeniu). Dane psychometryczne będą analizowane w Logan Hall głównego kampusu UNM.

   ŚRODKI BIOLOGICZNE

   Następujące dane biologiczne zostaną uzyskane z próbek krwi, w sumie około dwóch łyżeczek od każdego pacjenta. Każdy z poniższych pomiarów zostanie uzyskany na linii podstawowej, a następnie w trzech dodatkowych punktach czasowych, jak opisano wcześniej.

   Wrażliwość na insulinę:

   Otyłość jest silnie skorelowana z insulinoopornością. Podobnie utrata masy ciała poprawia wrażliwość na insulinę.30 Stężenia glukozy i insuliny na czczo można wykorzystać do oszacowania ciężkości insulinooporności (model HOMA)41 Drugą zwalidowaną miarą insulinooporności jest wskaźnik insulinooporności (IRIp), który wykorzystuje wzór: szczytowe stężenie glukozy we krwi po doustnym obciążeniu glukozą x poziom insuliny w osoczu/10,56 W tym badaniu uczestnicy będą pościć przez 12 godzin, glukoza i insulina będą mierzone na początku badania (HOMA) i po 120 minutach (IRIp). Przewidujemy, że MEAL doprowadzi do znacznej poprawy wrażliwości na insulinę. Przegląd literatury ujawnia, że ​​zidentyfikowanie 40% spadku HOMA-IR, biorąc pod uwagę dużą wielkość efektu, wymaga wielkości próby 24, po 12 w każdej grupie.33,34 Aby zaobserwować 20% spadek IRIp, biorąc pod uwagę średni do dużego rozmiar efektu, wymagana jest wielkość próbki większa niż 24,56 Niemniej jednak identyfikacja trendów w IRIp jest cenna. Co więcej, trudno jest przewidzieć zmianę oporności na insulinę, którą możemy zaobserwować w wyniku MEAL, ponieważ opublikowane badania obejmujące interwencje lekowe i chirurgiczne są kiepskimi porównaniami.

   Profil lipidowy na czczo:

   Wraz z opornością na insulinę otyłość wiąże się ze specyficzną dyslipidemią, w tym hipertriglicerydemią, niskim cholesterolem w lipoproteinach o dużej gęstości (HDL) oraz cholesterolem o małej gęstości i utlenionych lipoproteinach o małej gęstości (LDL).42-44 Redukcja wagi prowadzi do znacznej poprawy w hipertriglicerydemii.30 Przewidujemy, że uważność podobnie poprawi profile lipidowe. Aby zaobserwować statystycznie istotną redukcję poziomu trójglicerydów o około 30%, biorąc pod uwagę średnie i duże rozmiary efektu obserwowane w literaturze, wymagana jest wielkość próby 40 z 20 w każdej grupie.33,34

   Adiponektyna:

   Adiponektyna jest białkiem pochodzącym z tkanki tłuszczowej, które ujemnie koreluje z rosnącą otyłością, insulinoopornością, mediatorami stanu zapalnego i chorobami układu krążenia. 31-33,45 Ostatnio zaobserwowano znaczny wzrost poziomu adiponektyny u otyłych kobiet po operacji pomostowania żołądka, co skutkowało poprawą wrażliwości na insulinę.33 Dokładne przeszukanie literatury wykazało, że wpływ praktyki uważności na poziomy adipocytokin nie został jeszcze zbadany. Badanie MEAL stawia hipotezę, że praktyka uważności będzie związana ze wzrostem adiponektyny związanym z przewidywaną utratą wagi. Chociaż interwencja MEAL różni się od diety i interwencji chirurgicznych cytowanych obecnie w literaturze, przewidujemy, że nasza próba o wielkości 40 będzie odpowiednia do zidentyfikowania statystycznie istotnego wzrostu adiponektyny o około 50%, biorąc pod uwagę obserwowany średni do dużego efekt w literaturze33,40

   Interleukina (IL)-6, czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-α), wysoce czuły CRP (białko C-reaktywne):

   CRP jest głównym markerem stanu zapalnego. Jej wytwarzanie przez wątrobę jest stymulowane przez sieć adipocytokin, w tym IL-6 i TNF-α.33,35,36 Wykazano, że cukrzyca typu 2 jest poprzedzona stanem subklinicznego stanu zapalnego.35 Ponadto badanie The European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) Potsdam Study wykazało, że podwyższone poziomy IL-6 niezależnie przewidywały ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 oraz że łączne zwiększenie stężenia IL-6 i TNF-α było również związane ze zwiększonym ryzyko.35 Wykazano, że utrata masy ciała powoduje znaczny spadek CRP i IL-6 oraz wiąże się z poprawą wrażliwości na insulinę.34 Również roczny multidyscyplinarny program redukcji masy ciała wykazał spadek IL-6 oraz TNF-α.37 MEAL sugeruje zatem, że redukcja masy ciała związana z uważnością będzie związana ze spadkiem IL-6, TNF-α i wysokoczułego CRP, co będzie dodatkowo związane z poprawą wrażliwości na insulinę, co oszacowano na podstawie insuliny na czczo i glukozy na czczo.

   Ustalono liniową korelację między IL-6 a wiekiem ze wzrostem o 0,016 pg/ml na rok życia.47 Nie stwierdzono, aby było to prawdą w przypadku CRP. Poprzednie badania wykazały spadek IL-6 i CRP o 40-50% wraz z utratą masy ciała oraz średnie i duże rozmiary efektu.33,35 Wielkość efektu dla TNF-α jest znacznie mniejsza.33,35 W związku z tym przewidujemy, że będziemy w stanie zidentyfikować statystycznie istotny spadek IL-6 i CRP przy próbie o wielkości 40, podczas gdy jest mało prawdopodobne, aby nasze wyniki dotyczące TNF-α osiągnęły poziom istotności. Niemniej jednak TNF-α jest głównym graczem w kaskadzie adipocytokin, a identyfikacja trendów w relacjach między TNF-α a innymi markerami pozostaje cennym przedsięwzięciem. Normalny wzrost IL-6 wraz z wiekiem zostanie uwzględniony w naszej analizie poprzez wprowadzenie wieku jako współzmiennej.

   Inhibitor aktywatora plazminogenu typu 1 (PAI-1):

   PAI-1 jest adipocytokiną, która negatywnie reguluje fibrynolizę, zwiększając w ten sposób powstawanie skrzepliny. Jego związek z chorobami układu krążenia, insulinoopornością i cukrzycą typu 2 został już wcześniej ustalony.38,39 Utrata masy ciała jest związana ze spadkiem PAI-1.29 Niedawno przeprowadzone badanie Health, Aging and Body Composition Study wykazało, że PAI-1 jest niezależnie związany z występowaniem cukrzycy, a związek ten nie różni się w zależności od płci ani rasy.40 Stawiamy hipotezę, że poziomy PAI-1 zmniejszą się wraz z praktyką uważności i będą związane z poprawą wrażliwości na insulinę. Aby zaobserwować 30% spadek poziomów PAI-1, biorąc pod uwagę średnie i duże rozmiary efektu obserwowane w literaturze, wymagana jest próba o wielkości co najmniej 40,40

   Kortyzol Wiadomo, że stany nadmiaru glukokortykoidów są związane z opornością na insulinę i zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Wytwarzanie kortyzolu podlega rytmowi okołodobowemu zależnemu od hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), którego szczytowe poziomy występują wczesnym rankiem i najniższe wartości w nocy. ACTH i kortyzol są wydzielane niezależnie od rytmu okołodobowego w odpowiedzi na stres fizyczny i psychiczny.51 Poprzednie badanie badające medytację transcendentalną i ryzyko sercowo-naczyniowe ujawniło obniżony poziom kortyzolu.8 Badanie, które nie zostało jeszcze opublikowane przez Watersa i wsp., stawia hipotezę, że rytmiczność kortyzolu i reakcja na posiłki są zmienione w przypadku otyłości.57 Stawiamy hipotezę, że trening uważności doprowadzi do obniżenia poziomu kortyzolu w ślinie późnej nocy i obniżenia poziomu kortyzolu w surowicy w odpowiedzi na wyzwanie związane z glukozą.

   Uzyskane zostaną następujące parametry antropometryczne i fizjologiczne:

   Wskaźnik masy ciała Podstawowym rezultatem będzie zmiana wskaźnika masy ciała (BMI). Wstępna analiza statystyczna wykazała, że ​​wykazanie statystycznie istotnego spadku BMI o 1,25 punktu, biorąc pod uwagę dużą wielkość efektu, wymaga próby liczącej 24 osoby, po 12 osób w każdej grupie, w celu osiągnięcia 80% mocy przy współczynniku alfa równym 0,05. Nasza wielkość próby wynosząca 40 jest wystarczająca do określenia, czy nastąpiła znacząca poprawa BMI. BMI będzie mierzone i rejestrowane podczas każdej wizyty studyjnej.

   Analiza impedancji bioelektrycznej Analiza impedancji bioelektrycznej (BIA) jest narzędziem do pomiaru całkowitej masy tkanki tłuszczowej.52 Chociaż wielkość naszej próby nie jest wystarczająca do pomiaru znaczących zmian całkowitej tkanki tłuszczowej, wcześniejsze doświadczenia wykazały, że w przypadku publikacji w recenzowanych czasopismach wielokrotne pomiary antropometryczne są korzystne, nawet jeśli nie zmieniają się znacząco. Ponieważ ten test jest dość łatwy do wykonania i nie stwarza ryzyka dla badanych, proponujemy włączenie go do naszego projektu badania.

   Dwuenergetyczna absorpcjometria rentgenowska Dwuenergetyczna absorpcjometria rentgenowska (DEXA) to metoda pomiaru składu ciała, która ma wyższą dokładność niż inne metody, takie jak BIA lub BMI.52,53 DEXA ma również możliwość pomiaru tkanki tłuszczowej w różnych przedziałach, w tym centralne i peryferyjne. Biorąc pod uwagę niewielki rozmiar efektu obserwowany w poprzednich badaniach przy pomiarze procentowej tkanki tłuszczowej, nasza wielkość próby może być wystarczająca tylko do pokazania trendu zmian w tym pomiarze. Równie ważna jest jednak zmiana rozkładu tkanki tłuszczowej. Wiadomo, że otyłość brzuszna jest silnym predyktorem insulinooporności.54 Dlatego stawiamy hipotezę, że trening uważności spowoduje zmniejszenie ilości tkanki brzusznej w porównaniu z otyłością obwodową.

   Stosunek talii do bioder Liczne badania wykazały, że zwiększenie stosunku talii do bioder stanowi istotne ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego i chorób sercowo-naczyniowych (CVD), niezależnie od BMI. Chociaż wielkość naszej próby nie jest wystarczająca do pomiaru znaczących zmian całkowitej tkanki tłuszczowej, wcześniejsze doświadczenia wykazały, że w przypadku publikacji w recenzowanych czasopismach wielokrotne pomiary antropometryczne są korzystne, nawet jeśli nie zmieniają się znacząco. Ponieważ ten test jest dość łatwy do wykonania i nie stwarza ryzyka dla badanych, proponujemy włączenie go do naszego projektu badania.

   Nocny spadek ciśnienia krwi:

   Większość osób wykazuje okołodobowe wahania ciśnienia krwi ze spadkiem ciśnienia krwi w nocy.47 Wcześniejsze badania wykazały, że u pacjentów z nadciśnieniem lub bez nadciśnienia zmniejszony nocny spadek ciśnienia krwi stanowi ryzyko śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i jest związany z podwyższonym poziomem markerów zapalnych, w tym PAI-1.48, 49 Aby określić wpływ treningu uważności na nocne spadki w ciśnieniu krwi, przyjmiemy podgrupę pacjentów na nocleg i będziemy monitorować ich ciśnienie krwi za pomocą 24-godzinnego ciśnieniomierza. Od około godziny 19:00 ciśnienie krwi będzie mierzone co 15 minut. W godzinach snu ciśnienie krwi będzie mierzone co 30 minut. Badani pójdą następnie do domu z ciśnieniomierzem i zwrócą go do GCRC tego wieczoru około godziny 19.55 W 2005 roku Schneider i wsp. opublikowali badanie wykazujące, że medytacja transcendentalna obniżyła poziom nadciśnienia u Afroamerykanów z nadciśnieniem w okresie jednego roku.9 Dlatego stawiamy hipotezę, że nocny spadek ciśnienia krwi będzie niższy w grupie leczonej po treningu uważności niż w grupie kontrolnej.

   LABORATORIA PRZESIEWOWE

   Hormon stymulujący tarczycę (TSH):

   Niedoczynność tarczycy jest przyczyną wtórnej otyłości, podczas gdy nadczynność tarczycy jest przyczyną wtórnej utraty wagi. Chociaż jedynym kryterium wykluczającym dla tego badania pilotażowego jest BMI <35, informacje o stanie tarczycy uczestników są ważne w ostatecznej analizie trendów naszych danych pilotażowych.

   Kortyzol w ślinie późno w nocy:

   Zespół Cushinga jest etiologią otyłości, która zmienia metabolizm i zapobiega utracie wagi. Każda osoba z podwyższonym nocnym poziomem kortyzolu w ślinie zostanie wykluczona z badania.

   PROCEDURY WIZYT STACJONARNYCH/HARMONOGRAM DLA 24 OSÓB ŁĄCZNIE 1800 godz. Przyjęcie 1800 godz. Standardowy posiłek 1800-2200 godz. Pomiary ciśnienia krwi co 30 minut 2000 godz. Rozpoczęcie na czczo 2200-0800 godz. Pomiary ciśnienia krwi co 60 minut 0800-0900 godz. Pomiary ciśnienia krwi co 5 minut 0800 godz. BIA, stosunek H/W, BXA 0830 godz. Pobranie krwi 1 (glukoza, insulina, kortyzol, adiponektyna, PAI-1, hsCRP, lipidy, IL-6, TNF-alfa) 0835 godz. 75-gramowy napój glukozowy 0835 -1030 godzin pełne ankiety psychometryczne, doradztwo dietetyczne. 1035 godz. pobieranie krwi 2 (glukoza, insulina, kortyzol) 1045 godz. śniadanie standaryzowane 1130 wypis