Alimentación y vida conscientes para mujeres obesas (MEAL)

Hipótesis Un breve programa educativo basado en la atención plena diseñado específicamente para personas obesas les permitirá dominar los hábitos de alimentación y actividad que antes eran automáticos y se asociará con un mejor estado de ánimo, disminución de la inflamación, mejores marcadores metabólicos y control de peso.

Objetivos Específicos

1. Determinar si un programa educativo basado en mindfulness para personas obesas (IMC ≥30) que busca obtener un mayor control sobre la alimentación y el estilo de vida produce una mejora significativa en el IMC en comparación con un grupo control.

2. Determinar si un programa educativo basado en la atención plena para personas obesas que buscan obtener un mayor control sobre la alimentación y el estilo de vida produce mejoras significativas en la resistencia a la insulina y otros parámetros metabólicos y fisiológicos.

   DISEÑO EXPERIMENTAL Y MÉTODOS

   El diseño final de este estudio estará influenciado por los resultados del estudio piloto titulado Mindful Eating and Living I (MEAL I), que se encuentra actualmente en curso. Después de completar el análisis de los datos de MEAL I, 50 mujeres posmenopáusicas entre las edades de 55 y 70 años con un IMC ≥30 kg/m2 serán reclutadas y evaluadas para detectar posibles fallas en la evaluación. El objetivo es inscribir un grupo de 40 participantes (n=20 control, n=20 intervención).

   Aleatorización Los sujetos del estudio serán asignados al azar a un grupo de tratamiento o de control y luego a un subconjunto de admisión de pacientes ambulatorios o hospitalizados. La aleatorización se determinará con base en un código de aleatorización diseñado por el estadístico del Centro de Investigación Clínica General (GCRC) de la Universidad de Nuevo México, y este proceso de aleatorización será administrado por un miembro del personal del GCRC de manera que los Dres. Sloan y Colleran, los investigadores involucrados en los aspectos biológicos del estudio, estarán cegados a la aleatorización.

   Los sujetos inscritos se aleatorizarán de la siguiente manera. Veinte se asignarán al azar al grupo de tratamiento y 20 al grupo de control. Aquellos en el grupo de tratamiento recibirán asesoramiento por parte del dietista de GCRC, así como capacitación en atención plena a través del plan de estudios de atención plena desarrollado durante el estudio piloto MEAL 1. Aquellos en el grupo de control recibirán asesoramiento por parte del dietista de GCRC y sesiones mensuales de control grupal. Todos los sujetos tendrán cuatro visitas GCRC para evaluar parámetros metabólicos y fisiológicos y para completar cuestionarios psicométricos.

   Subconjuntos de GCRC para pacientes hospitalizados y ambulatorios De los 40 sujetos inscritos, 24 se asignarán aleatoriamente a un subconjunto de pacientes que serán admitidos para pernoctar para evaluar los parámetros de resistencia a la insulina y controlar la presión arterial nocturna. Los 16 sujetos restantes solo tendrán visitas ambulatorias de GCRC. La justificación para un subconjunto de pacientes hospitalizados es logística. Nuestro protocolo exige que los pacientes sean admitidos para la evaluación inicial en un momento uniforme antes de la intervención de atención plena y luego en tres puntos de tiempo posteriores. Todos los pacientes deben ser evaluados lo más cerca posible del mismo tiempo, ya que están pasando por la intervención de acuerdo con el mismo programa. No es logísticamente posible admitir 40 pacientes para pasar la noche en un intervalo de 10 a 14 días en cuatro períodos de tiempo diferentes. Admitir un subconjunto de 24 pacientes para pasar la noche permite un tamaño de muestra adecuado para medir la resistencia a la insulina. Los marcadores biológicos que se miden requieren un tamaño de muestra más grande para mostrar significancia estadística, y este tamaño de muestra más grande se puede lograr sin hospitalizaciones.

   Selección Los sujetos serán examinados en el GCRC para pacientes ambulatorios. Los procedimientos de detección incluirán hormona estimulante de la tiroides y cortisol salival nocturno para descartar causas secundarias de obesidad y un panel metabólico básico para descartar otras afecciones médicas no tratadas. Otras pruebas de detección incluirán un historial y un examen físico para determinar la capacidad de iniciar un programa de ejercicios. Como parte del examen físico, se realizará un miniexamen del estado mental para detectar el deterioro cognitivo que les impediría participar en el plan de estudios de capacitación en atención plena.

   Diseño del estudio Todos los sujetos se someterán a una visita inicial de GCRC, que será ambulatoria o hospitalaria según su asignación de subconjunto. En esta primera visita, se realizará la evaluación médica, la administración del cuestionario psicométrico y la evaluación de laboratorio, como se detalla a continuación. Debido a que se requiere ayuno para los sorteos de laboratorio, el dietista de GCRC les dará un refrigerio o una comida a los pacientes ambulatorios. Luego, los sujetos se reunirán con el dietista de GCRC para una sesión de asesoramiento de una hora sobre la pérdida de peso.

   Aquellos sujetos en el subconjunto de pacientes hospitalizados no visitarán el GCRC para pacientes ambulatorios. En su lugar, serán admitidos para un ayuno nocturno observado seguido de una prueba de tolerancia a la glucosa oral y también se someterán a un control frecuente de la presión arterial. Durante esta admisión, también se obtendrá la misma información obtenida del subconjunto de pacientes ambulatorios y, al igual que con el subconjunto de pacientes ambulatorios, estos sujetos tendrán una sesión de asesoramiento de una hora con el dietista de GCRC. Estas sesiones de dietistas se basan en el estándar de atención e incluyen educación sobre la pirámide alimenticia, opciones de alimentos, control de actividad, diario de alimentos y determinación de un objetivo calórico y un objetivo de peso.

   Después de la primera visita de GCRC, los sujetos asignados al azar al grupo de tratamiento (n=20) comenzarán un curso de dos horas de duración de 6 semanas sobre alimentación consciente titulado Alimentación y vida conscientes (MEAL). MEAL es un programa de entrenamiento de atención plena que está diseñado específicamente para personas obesas. MEAL enseña habilidades que pueden conducir a una mayor conciencia de la alimentación, las emociones y el juicio. También se incluye información sobre actividad y nutrición. El objetivo del entrenamiento de atención plena es permitir que las personas cultiven la conciencia de sus comportamientos y se brinden opciones, lo que resulta en menos atracones o comidas en exceso, así como una mayor sensación de control, un mejor estado de ánimo y, finalmente, una reducción de peso. MEAL es un plan de estudios de 6 semanas, impartido en sesiones semanales de 2 horas cada una a un grupo de 20 personas. Los ejercicios específicos incluyen discusiones en grupo, meditación de atención plena y ejercicios de alimentación en grupo. Los participantes usan materiales escritos y CD en casa todos los días. Al finalizar el curso, los sujetos de tratamiento asistirán a sesiones mensuales de actualización.

   Los sujetos asignados al azar al grupo de control no se someterán a un entrenamiento de atención plena. Con el fin de proporcionar un entorno de apoyo social similar al experimentado por los sujetos de tratamiento, se realizarán sesiones de control mensuales para los sujetos de control. En estas sesiones, se invitará a los sujetos a verificar sus experiencias con los esfuerzos de pérdida de peso, incluidas las elecciones de alimentos, los niveles de actividad y las metas calóricas. La primera sesión de registro tendrá lugar durante la semana 1 del curso de atención plena del grupo de tratamiento, la segunda durante la semana 6 del curso de atención plena, después de lo cual se realizarán sesiones mensuales durante las mismas semanas que las sesiones de actualización de atención plena.

   Todos los sujetos se someterán a tres visitas adicionales de GCRC para pacientes ambulatorios o hospitalizados: n.º 2) en el momento de completar el entrenamiento de atención plena de 6 semanas, n.º 3) en el momento cuatro semanas después del último curso de actualización y n.º 4) en el momento tres meses después del último curso de actualización. Los sujetos de los grupos de control y tratamiento se someterán a visitas de GCRC durante el mismo período de dos semanas. Se repetirán todas las medidas obtenidas en la primera visita. Todos los sujetos tendrán reuniones de una hora con el dietista de GCRC para asesoramiento sobre pérdida de peso en cada visita. El propósito de estas visitas o admisiones del GCRC será determinar los efectos inmediatos, a corto plazo y a largo plazo de la intervención sobre los parámetros metabólicos, inflamatorios y de adipocitocinas. Los sujetos ambulatorios recibirán sus cuestionarios con anticipación para que puedan completarlos a su conveniencia y disminuir el tiempo requerido para sus visitas ambulatorias.

   Los datos demográficos se obtendrán al inicio del estudio. Los siguientes datos se obtendrán al inicio y en las tres visitas posteriores de pacientes hospitalizados o ambulatorios de GCRC: historial médico, perfil de medicación, estado de tabaquismo, signos vitales, índice de masa corporal (IMC), medidas de cintura/cadera, análisis de impedancia bioeléctrica (BIA), Absorciometría de rayos X de energía dual (BXA), Neuroticismo (Benet-Martinez), Estrés percibido (Cohen), Escala de bienestar psicológico (Ryff), Resiliencia (Connor), Escala de meta-estado de ánimo de rasgos (Salovey), Síntomas físicos ( Moos), Afecto positivo y negativo (Watson), Espiritualidad y religión (Fetzer), Inventario de habilidades de atención plena de Kentucky (Baer), Inventario de atención plena de Freiburg (FMI; Buchheld), Inventario de depresión de Beck (Beck), Inventario de ansiedad de Beck (Beck), Escala de atracones (Gormally), Inventario de alimentación (Stunkard). En las visitas formativas post-mindfulness se recogerá una bitácora de meditación de los sujetos del grupo de tratamiento (adjunto). Los datos psicométricos se analizarán en Logan Hall del campus principal de la UNM.

   MEDIDAS BIOLÓGICAS

   Los siguientes datos biológicos se obtendrán a partir de muestras de sangre, con un total aproximado de dos cucharaditas de cada paciente. Cada una de las siguientes medidas se obtendrá en la línea de base y luego en tres puntos de tiempo adicionales como se describió anteriormente.

   Sensibilidad a la insulina:

   La obesidad está altamente correlacionada con la resistencia a la insulina. Del mismo modo, la pérdida de peso mejora la sensibilidad a la insulina.30 Las concentraciones de glucosa e insulina en ayunas se pueden utilizar para estimar la gravedad de la resistencia a la insulina (el modelo HOMA).41 Una segunda medida validada de resistencia a la insulina es el índice de resistencia a la insulina (IRIp) que utiliza la fórmula: pico de glucosa en sangre después de la carga de glucosa oral x nivel de insulina en plasma/10,56 Para este estudio, los sujetos ayunarán durante 12 horas y se medirá la glucosa y la insulina al inicio (HOMA) ya los 120 minutos (IRIp). Anticipamos que MEAL conducirá a mejoras significativas en la sensibilidad a la insulina. La revisión de la literatura revela que identificar una disminución del 40% en HOMA-IR, dado un tamaño de efecto grande, requiere un tamaño de muestra de 24, con 12 en cada grupo.33,34 Para ver una disminución del 20% en IRIp, dado su tamaño de efecto medio a grande, se requiere un tamaño de muestra de más de 24,56 Sin embargo, la identificación de tendencias en IRIp es valiosa. Además, es difícil predecir el cambio en la resistencia a la insulina que podríamos ver como resultado de MEAL, ya que los estudios publicados que involucran intervenciones farmacológicas y quirúrgicas son comparaciones deficientes.

   Perfil lipídico en ayunas:

   Junto con la resistencia a la insulina, la obesidad se asocia con una dislipidemia específica que incluye hipertrigliceridemia, colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) bajo y colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeño, denso y oxidado.42-44 La reducción de peso conduce a mejoras significativas en la hipertrigliceridemia.30 Anticipamos que la atención plena mejorará de manera similar los perfiles de lípidos. Para ver una reducción estadísticamente significativa en los niveles de triglicéridos de aproximadamente un 30 %, dados los tamaños de efecto medianos a grandes observados en la literatura, se requiere un tamaño de muestra de 40 con 20 en cada grupo.33,34

   Adiponectina:

   La adiponectina es una proteína derivada del tejido adiposo que se correlaciona negativamente con el aumento de la adiposidad, la resistencia a la insulina, los mediadores inflamatorios y las enfermedades cardiovasculares. 31-33, 45 Recientemente, se observó un aumento significativo en los niveles de adiponectina en mujeres obesas después de una cirugía de bypass gástrico, lo que resultó en mejoras en la sensibilidad a la insulina.33 Una búsqueda bibliográfica exhaustiva ha revelado que aún no se han investigado los efectos de la práctica de la atención plena en los niveles de adipocitoquinas. El estudio MEAL plantea la hipótesis de que la práctica de la atención plena se asociará con un aumento de la adiponectina relacionado con la pérdida de peso prevista. Si bien la intervención MEAL es diferente de las intervenciones dietéticas y quirúrgicas actualmente citadas en la literatura, predecimos que nuestro tamaño de muestra de 40 será adecuado para identificar un aumento estadísticamente significativo en la adiponectina de aproximadamente el 50 %, dado el tamaño del efecto medio a grande observado. en la literatura.33,40

   Interleucina (IL)-6, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), CRP (proteína C reactiva) altamente sensible:

   La PCR es un marcador importante de inflamación. Su producción por el hígado es estimulada por una red de adipocitocinas que incluyen IL-6 y TNF-α33, 35, 36. Se ha demostrado que la diabetes tipo 2 está precedida por un estado de inflamación subclínica35. Además, el Estudio de Potsdam de la Investigación Prospectiva Europea sobre el Cáncer y la Nutrición (EPIC) mostró que los niveles elevados de IL-6 predijeron de forma independiente el riesgo de diabetes tipo 2, y que un aumento combinado de IL-6 y TNF-α también se asoció con un aumento riesgo.35 Se ha demostrado que la pérdida de peso induce una disminución significativa de la CRP y la IL-6 y se asocia con una mejora en la sensibilidad a la insulina.34 Además, un programa multidisciplinario de reducción de peso de un año mostró una disminución de IL-6 y TNF-α.37 Por lo tanto, MEAL propone que la reducción de peso asociada con la atención plena se asociará con una disminución de IL-6, TNF-α y CRP de alta sensibilidad, que se asociará además con una mejor sensibilidad a la insulina según lo estimado por la insulina en ayunas y la glucosa en ayunas.

   Se ha establecido una correlación lineal entre IL-6 y la edad con un aumento de 0,016 pg/ml por año de vida47. No se ha encontrado que esto sea cierto para CRP. Estudios previos muestran una disminución del 40-50 % en IL-6 y CRP con la pérdida de peso y muestran tamaños de efecto medianos a grandes.33,35 El tamaño del efecto para el TNF-α es mucho menor.33,35 Por lo tanto, predecimos que podremos identificar una disminución estadísticamente significativa en IL-6 y CRP con un tamaño de muestra de 40, mientras que es poco probable que nuestros resultados de TNF-α alcancen significación. Sin embargo, TNF-α es un actor central en la cascada de adipocitoquinas, y la identificación de tendencias en las relaciones entre TNF-α y los otros marcadores sigue siendo un esfuerzo valioso. El aumento normal de IL-6 con la edad se tendrá en cuenta en nuestro análisis ingresando la edad como una covariable.

   Inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1):

   PAI-1 es una adipocitocina que regula negativamente la fibrinólisis, aumentando así la formación de trombos. Su conexión con la enfermedad cardiovascular, la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2 se ha establecido previamente.38,39 La pérdida de peso se asocia con una disminución del PAI-1.29 Recientemente, el Estudio de Salud, Envejecimiento y Composición Corporal mostró que el PAI-1 se asocia de forma independiente con la diabetes incidente, y esta asociación no varió según el sexo o la raza.40 Presumimos que los niveles de PAI-1 disminuirán con la práctica de la atención plena y se asociarán con una mejor sensibilidad a la insulina. Para ver una disminución del 30% en los niveles de PAI-1, dados los tamaños de efecto medianos a grandes observados en la literatura, se requiere un tamaño de muestra de al menos 40.40

   Cortisol Se sabe que los estados de exceso de glucocorticoides están asociados con la resistencia a la insulina y el aumento del riesgo cardiovascular. La producción de cortisol tiene un ritmo circadiano dependiente de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) con niveles máximos temprano en la mañana y un mínimo en la noche. La ACTH y el cortisol se secretan independientemente del ritmo circadiano en respuesta al estrés físico y psicológico.51 Un estudio previo que examinó la meditación trascendental y el riesgo cardiovascular reveló niveles reducidos de cortisol.8 Un estudio aún no publicado de Waters et al plantea la hipótesis de que la ritmicidad del cortisol y la respuesta a las comidas está alterada en la obesidad57. Presumimos que el entrenamiento de atención plena dará como resultado una disminución de los niveles de cortisol salival nocturno y una disminución de los niveles de cortisol sérico en respuesta a un desafío con glucosa.

   Se obtendrán los siguientes parámetros antropométricos y fisiológicos:

   Índice de masa corporal El resultado primario será un cambio en el índice de masa corporal (IMC). El análisis estadístico preliminar revela que para mostrar una disminución estadísticamente significativa en el IMC de 1,25 puntos, dado el gran tamaño del efecto, se requiere un tamaño de muestra de 24 sujetos, 12 en cada grupo, para lograr una potencia del 80 % con un alfa de 0,05. Nuestro tamaño de muestra de 40 es adecuado para determinar si hay una mejora significativa en el IMC. El IMC se medirá y registrará en cada visita del estudio.

   Análisis de impedancia bioeléctrica El análisis de impedancia bioeléctrica (BIA) es una herramienta para medir la masa grasa corporal total.52 Si bien el tamaño de nuestra muestra no es adecuado para medir cambios significativos en la grasa corporal total, la experiencia previa ha demostrado que para la publicación en revistas revisadas por pares, las mediciones antropométricas múltiples son beneficiosas incluso si no cambian significativamente. Dado que esta prueba es bastante fácil de realizar y no supone ningún riesgo para los sujetos, proponemos incluirla en el diseño de nuestro estudio.

   Absorciometría de rayos X de energía dual La absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) es un método para medir la composición corporal que tiene una precisión superior a otros métodos como BIA o BMI.52,53 DEXA también tiene la capacidad de medir la grasa en diferentes compartimentos, incluidos central y periférico. Dado el pequeño tamaño del efecto observado en estudios previos al medir el porcentaje de grasa corporal, nuestro tamaño de muestra puede ser solo lo suficientemente adecuado para mostrar una tendencia en los cambios en esta medida. De igual importancia, sin embargo, es el cambio en la distribución de la grasa corporal. Se sabe que la adiposidad abdominal es un fuerte predictor de resistencia a la insulina.54 Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que el entrenamiento de atención plena dará como resultado una disminución de la cantidad de adiposidad abdominal en comparación con la periférica.

   Relación cintura-cadera Numerosos estudios han demostrado que el aumento de la relación cintura-cadera representa un riesgo significativo de síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular (CVD), independientemente del IMC. Si bien el tamaño de nuestra muestra no es adecuado para medir cambios significativos en la grasa corporal total, la experiencia previa ha demostrado que para la publicación en revistas revisadas por pares, las mediciones antropométricas múltiples son beneficiosas incluso si no cambian significativamente. Dado que esta prueba es bastante fácil de realizar y no supone ningún riesgo para los sujetos, proponemos incluirla en el diseño de nuestro estudio.

   Caída nocturna de la presión arterial:

   La mayoría de las personas presentan una variación circadiana de la presión arterial con una disminución de la presión arterial durante la noche.47 Estudios previos han demostrado que en pacientes con o sin hipertensión, una disminución nocturna de la presión arterial es un riesgo de mortalidad cardiovascular y se asocia con niveles elevados de marcadores inflamatorios, incluido PAI-1.48, 49 Para determinar el efecto del entrenamiento de atención plena en la disminución nocturna en la presión arterial, admitiremos un subconjunto de pacientes para pasar la noche y controlaremos su presión arterial a través de un monitor de presión arterial de 24 horas. Comenzando aproximadamente a las 7 pm, la presión arterial se medirá cada 15 minutos. Durante las horas de sueño, la presión arterial se medirá cada 30 minutos. Luego, los sujetos se irán a casa con el monitor de presión arterial y lo devolverán al GCRC esa noche aproximadamente a las 7 p. m.55 En 2005, Schneider et al publicaron un estudio que muestra que la meditación trascendental disminuyó los niveles de hipertensión en afroamericanos con hipertensión durante un período de un año.9 Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que la caída nocturna de la presión arterial será menor en el grupo de tratamiento después del entrenamiento de atención plena que en el grupo de control.

   LABORATORIOS DE DETECCIÓN

   Hormona estimulante de la tiroides (TSH):

   El hipotiroidismo es una causa de obesidad secundaria, mientras que el hipertiroidismo es una causa de pérdida de peso secundaria. Si bien el único criterio de exclusión para este estudio piloto es un IMC <35, la información sobre el estado de la tiroides de los participantes es importante en el análisis de tendencia final de nuestros datos piloto.

   Cortisol salival nocturno:

   El síndrome de Cushing se presenta como una etiología de la obesidad que altera el metabolismo e impide la pérdida de peso. Cualquier persona con un nivel elevado de cortisol salival nocturno será excluida del estudio.

   PROCEDIMIENTOS DE VISITA DE PACIENTES INTERNOS/LÍNEA DE TIEMPO PARA 24 SUJETOS EN TOTAL 1800 horas Admisión 1800 horas comida estándar 1800-2200 horas mediciones de la presión arterial cada 30 minutos 2000 horas comenzar el ayuno nocturno 2200-0800 horas mediciones de la presión arterial cada 60 minutos 0800-0900 horas mediciones de la presión arterial cada 5 minutos 0800 hrs BIA, relación H/W, BXA 0830 hrs extracción de sangre 1 (glucosa, insulina, cortisol, adiponectina, PAI-1, hsCRP, lípidos, IL-6, TNF-alfa) 0835 hrs Bebida de glucola de 75 gramos 0835 -1030 hrs encuestas psicométricas completas, consejería dietética. 1035 hrs extracción de sangre 2 (glucosa, insulina, cortisol) 1045 hrs desayuno estandarizado 1130 hrs alta