Trigonální vs netrigonální botoxová injekce v OAB.

Hyperaktivní močový měchýř (OAB) je stav charakterizovaný přítomností urgence moči, typicky spojené s frekvencí a nykturií, s nebo bez urgence močové inkontinence [UUI], v nepřítomnosti infekce močových cest (UTI) nebo jiné jasné patologie.

Frekvence je nejčastěji hlášeným příznakem dosahujícím 85 %, zatímco 54 % si stěžovalo na urgenci a 36 % na urgentní inkontinenci.

OAB je obvykle výsledkem detruzorových nadměrných aktivit. Základní příčinou by mohla být neurologická porucha (neurogenní typ) jako poranění míchy, roztroušená skleróza. V některých případech se nepodařilo zjistit žádnou zjevnou příčinu (idiopatický typ).

OAB je převládající komplex chronických symptomů, který může zhoršit kvalitu života (QOL). Prevalence OAB v běžné populaci byla hodnocena na 11,8 % v populačním průzkumu provedeném v pěti evropských zemích. Epidemiologické studie ze Severní Ameriky uvádějí prevalenci OAB u žen 16,9 % a prevalence se zvyšuje s věkem až na 30,9 % u žen starších 65 let.

Cílem léčby je snížit výskyt obtěžujících symptomů. Pro OAB je k dispozici několik možností léčby včetně tréninku močového měchýře a chování, farmakologické léčby a chirurgické léčby.

Antimuskarinika jsou dobře zavedena jako farmakoterapie pro snížení symptomů OAB a zvýšení kvality života. I když je jejich použití u některých pacientů omezeno nedostatečnou odpovědí na léčbu "refrakterní OAB" nebo nesnesitelnými vedlejšími účinky, například sucho v ústech, rozmazané vidění, zácpa a kognitivní poškození.

V nedávné době evropská a australská studie zahrnující asi 2000 pacientů hodnotila mirabegron (β-3 agonista) (50 mg a 100 mg) ve srovnání s tolterodinem (4 mg ER přípravek) a placebem. Došlo k významnému snížení počtu močení za 24 hodin a epizod inkontinence oproti placebu po 12 týdnech na 1,93 vs. 1,34 (P < 0,05) a 1,57 vs. 1,17 (P < 0,05). .

Pokud po zkoušce farmakoterapie nedošlo u pacienta k uspokojivému zlepšení symptomů, může být v dalším kroku nabídnuta intravezikulární injekce Botoxu (BTX).

Botulotoxin (BTX) je neurotoxin, obsahuje těžký řetězec, který se váže na presynaptické zakončení neuromuskulárního spojení, a ten pak působí inhibicí uvolňování acetylcholinu z presynaptických váčků na axonovém zakončení motorické koncové ploténky, tj. pak se sval, který je inervován, ochromí. BTX je k dispozici v různých přípravcích. Současný komerčně využívaný typ je BTX typ A.

Nyní jsou k dispozici kumulativní údaje podporující použití BTX v případech refrakterní hyperaktivity detruzoru (DO).

Intradetruzální injekce BTX je následována významným zlepšením počtu mikčních epizod za 24 hodin, epizod inkontinence, urodynamických proměnných a skóre kvality života. Dochází ke snížení epizod urgence o 80 % a inkontinence o 60 %. Účinnost dosahuje vrcholu po 4 týdnech, přičemž účinek trvá obvykle až 9 měsíců.

Některé zásadní otázky pro další vyšetření jsou místo vpichu, objem a počet injekcí. Pokud jde o dávkování, neexistují žádná pevná doporučení, ale v praxi byla na základě aktuálně dostupných výzkumů doporučena nižší počáteční dávka 100 jednotek BTX-A. Nevýhodou při vyšším dávkování je snížení mikčních tlaků detruzoru a zvýšené riziko mikčních problémů, přičemž současně nedochází ke zvýšené účinnosti.

Současné směrnice AUA a EUA doporučují trigonální šetřící techniku. Během injekčního procesu je trigon typicky ušetřen kvůli teoretickému riziku de novo VUR z inhibice peritrigonálního antirefluxního mechanismu.

Navíc je trigonální oblast bohatá na senzorická vlákna, proto trigonální injekce může zvýšit senzorickou složku urgence.