Erector Spinae Plane (ESP) versus paravertebrální nerv (PVB) blokáda pro akutní jednostrannou bolest při zlomenině žeber

Všechny intervence týkající se umístění a léčby ESP a paravertebrálních bloků v této studii jsou v souladu se stávajícími standardními postupy péče na UPMC a využívají protokoly, které se již používají. Vzhledem k povaze zařazení do výzkumné studie je navíc pravděpodobné, že pacienti budou pečlivěji sledováni z hlediska vedlejších účinků.

Screening a zařazení: Po schválení institucionální revizní komisí budou všichni (Americká společnost pro anesteziologii) ASA I-IV pacienti ve věku 18-85 let, vážící mezi 50 a 120 kg s jednostrannými zlomeninami žeber, zařazeni do screeningu. Do této randomizované prospektivní studie bude zařazeno 60 pacientů se stejným počtem v každé větvi studie. Tento design studie je nezaslepený, protože nemůžeme oslepit pacienty ani pozorovatele, pokud jde o typ provedeného bloku (poněkud jiné umístění). Toto je akceptované omezení studie. Nebude použita žádná reklama a nebude nabídnuta žádná finanční kompenzace. Povaha studie, plánované intervence, rizika, přínosy a alternativy budou podrobně prodiskutovány s pacienty v době zařazení do studie a před tím, než pacient podepíše písemný souhlas.

Randomizace: Pacienti budou zařazeni do jedné ze studijních skupin v den konzultace střídavě. Studijní skupiny jsou definovány jako: Skupina I: Erector Spinae Plane Block (ESP) 30 pacientů Skupina II: Paravertebrální blok (PVB) 30 pacientů.

Den blokování: Po potvrzení písemného informovaného souhlasu výzkumný asistent zavede bodovací systém používaný pro hodnocení bolesti (VAS) a předvede správné použití motivačního spirometru.

Všechny nervové blokády provede zkušený člen služby pro léčbu bolesti UPMC. Provedení obou nervových bloků může trvat 10–60 minut. Budou se vyskytovat buď na JIP, nebo na monitorovaném poli medicíny.

Umístění a aktivace katétru s blokádou paravertebrálního nervu (pouze skupina PVB): Paravertebrální katétry budou umístěny podle standardních postupů péče UPMC, jak je uvedeno níže: Poté, co byl zaveden intravenózní katétr a standardní monitory a aplikován kyslík, bude pacient umístěn do sezení. Pacientovi bude poskytnuta vhodná sedace na základě uvážení poskytovatele, pokud je to nutné k bezpečnému provedení zákroku.

Paravertebrální technika: U pacienta vsedě bude na kůži vyznačen bod vstupu jehly odpovídající umístění paravertebrálního katétru. Úroveň hrudní páteře bude na anatomické úrovni odpovídající zlomeným žebrům. Místa vstupu jehly budou 2,5 cm laterálně od středu trnového výběžku odpovídajících hrudních obratlů. Oblast bude sterilním způsobem připravena a zakryta a 1% lidokain bude infiltrován subkutánně v každém místě předpokládaného vstupu jehly. Pro každé umístění katétru bude zavedena sterilní Tuohyho jehla s ultrazvukovým vedením směrem k paravertebrálnímu prostoru. Po konečném umístění jehly bude použita technika závěsné kapky k posouzení interpleurálního umístění, zatímco pacient zhluboka vdechuje a vydechuje. Dalších 5 ml ropivikainu 0,5% bude postupně injikováno každou jehlou po negativní aspiraci pod ultrazvukovou vizualizací, následuje zavedení katétru nervového bloku do hloubky 5 cm za hrot jehly. Dalších 20 ml 0,5% ropivikainu bude poté injikováno v 5ml přírůstcích s negativní aspirací mezi jednotlivými katétry, čímž se získá celková aktivační dávka 25 ml 0,5% ropivikainu přes každý katétr. Katetry budou zajištěny Steri-stripy a průhledným okluzivním obvazem. Vitální funkce budou monitorovány v pravidelných intervalech až do dokončení procedury.

Umístění a aktivace katétru pro erector spinae (pouze skupina ESP): Rovinový katétr pro erector spinae bude umístěn podle standardních postupů péče UPMC, jak je uvedeno níže: Po zavedení intravenózní infuze a aplikaci standardních monitorů a aplikací kyslíku bude pacient umístěn do pozici vsedě. Pacientovi bude poskytnuta vhodná sedace na základě uvážení poskytovatele, pokud je to nutné k bezpečnému provedení zákroku.

Technika ESP: U pacienta vsedě bude na kůži vyznačen bod vpichu jehly odpovídající příslušné úrovni obratle vzhledem ke zlomeninám žeber. Oblast bude sterilním způsobem připravena a zakryta a 1% lidokain infiltrován subkutánně v místě předpokládaného vstupu jehly. Zavede se sterilní Tuohyho jehla a posune se směrem k odpovídajícímu příčnému procesu. Hydrodisekce zajistí umístění správné roviny. Jakmile se sval erector spinae oddělí od žebra, pod ultrazvukovým vedením se do roviny zavede 25 ml ropivikainu 0,5 %. Katétr bude umístěn do hloubky 5 cm za špičku jehly. Katétr bude zajištěn Steri-stripy a průhledným okluzivním obvazem. Vitální funkce budou sledovány v pravidelných intervalech až do dokončení procedury.

Paravertebrální infuze bupivicainu 0,0625 % budou titrovány na maximum 12 ml/h u pacientů ve skupině s paravertebrálním katetrem (skupina PVB). Pacienti ve skupině ESP (ESP) zahájí kontinuální infuzi bupivicainu 0,0625 % a titrují na maximum 12 ml/h podle potřeby pro bolest. Pacienti v obou skupinách budou mít také přístup k acetaminofenu 1000 mg každých 6 hodin IV nebo PO, pokud neexistuje žádná kontraindikace. Další doplňky, jako je gabapentin, celebrex, ketamin a opioidní analgetika, mohou být upraveny příslušnými lékaři na základě klinického stavu pacienta. PCA může být zpočátku vyžadována pro podávání opioidních léků proti bolesti a bude pokračovat, dokud pacient nebude schopen tolerovat perorální léky proti bolesti. Další úleva od bolesti je dostupná prostřednictvím 3 ml bolusů 0,0625 % bupivakainu podávaných sestrou prostřednictvím katetrizačních pump.

Protokol anestezie po nervové blokádě: Jakmile je pacient na podlaze, je k dispozici další úleva od bolesti prostřednictvím 3ml bolusů bupivicainu podávaných sestrou prostřednictvím katetrizačních pump podávaných maximálně každou hodinu. Všichni pacienti budou denně vyšetřováni členy služby akutní intervenční perioperační bolesti. Rychlosti infuze přes paravertebrální a ESP katétry mohou být upraveny podle uvážení oddělení bolesti až na rychlost 12 ml/h na každé straně (standardní rychlost infuze používaná v UPMC-Presbyterian). Všechny paravertebrální katétry ESP budou zastaveny a odstraněny podle toho, jak to pacient toleruje, nebo v den #5 po zákroku, podle toho, co nastane dříve. Další léky proti bolesti budou k dispozici všem pacientům podle standardní péče.

JIP (jednotka intenzivní péče): Pacienti budou přijímáni na jednotku intenzivní péče podle uvážení oddělení urgentního příjmu. Do této studie nebudou přijati pacienti, kteří jsou intubováni a pod sedativy a kteří se nemohou účastnit lékařského rozhodování. Pokud pacient splňuje kritéria pro zařazení a je na JIP, nervová blokáda bude umístěna a ošetřena na JIP, jak je uvedeno výše pro všechny ostatní situace.

Údaje budou od pacientů shromažďovány denně, dokud nebude nervová blokáda odstraněna, nebo 5 dní po zákroku, podle toho, co nastane dříve.

Propuštění: Připravenost k propuštění určí primární tým: Toto rozhodnutí bude pravděpodobně zahrnovat (1) návrat respiračních funkcí, (2) hemodynamickou stabilitu, (3) normotermii, (4) žádné klinické známky DVT/PE (hluboké Žilní trombóza/plicní embolie), která je neléčená, (5) bolest kontrolovaná perorálními přípravky. Kromě toho bude zaznamenána skutečná délka pobytu v nemocnici. Bude provedena nervová blokáda a katétry budou odstraněny podle pokynů ASRA (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine) pro umístění a odstranění katetru pro regionální anestezii, které jsou k dispozici na webových stránkách ASRA.