Erector Spinae Plane (ESP) vs. paravertebraalinen hermo (PVB) esto akuuttiin yksipuoliseen kylkiluumurtumakipuun

Kaikki tämän tutkimuksen ESP:n ja paravertebraalblokkien sijoittamiseen ja hoitoon liittyvät interventiot ovat UPMC:n olemassa olevien hoitokäytäntöjen mukaisia ​​ja käyttävät jo käytössä olevia protokollia. Lisäksi tutkimustutkimukseen osallistumisen luonteen vuoksi potilaita seurataan todennäköisesti tarkemmin sivuvaikutusten varalta.

Seulonta ja ilmoittautuminen: Instituution arviointilautakunnan hyväksynnän jälkeen kaikki (American Society of Anesthesiology) 18–85-vuotiaat, 50–120 kg painavat 50–120 kg:n ASA I-IV -potilaat, joilla on yksipuolisia kylkiluiden murtumia, seulotaan. Kuusikymmentä potilasta otetaan mukaan tähän satunnaistettuun prospektiiviseen tutkimukseen yhtä paljon kussakin kokeen haarassa. Tämä tutkimussuunnitelma on sokeamaton, koska emme voi sokeuttaa potilaita emmekä tarkkailijoita suoritetun eston tyypin suhteen (hieman erilainen sijainti). Tämä on tutkimuksen hyväksytty rajoitus. Mainontaa ei käytetä eikä rahallista korvausta tarjota. Tutkimuksen luonteesta, suunnitelluista toimenpiteistä, riskeistä, hyödyistä ja vaihtoehdoista keskustellaan yksityiskohtaisesti potilaiden kanssa ilmoittautumisen yhteydessä ja ennen kuin potilas allekirjoittaa kirjallisen suostumuslomakkeen.

Satunnaistaminen: Potilaat kirjataan johonkin tutkimusryhmään konsultaatiopäivänä vuorotellen. Tutkimusryhmät määritellään seuraavasti: Ryhmä I: Erector Spinae Plane Block (ESP) 30 potilasta Ryhmä II: Paravertebral Block (PVB) 30 potilasta.

Estopäivä: Kun kirjallinen tietoinen suostumus on vahvistettu, tutkimusassistentti esittelee kivun arvioinnissa käytettävän pisteytysjärjestelmän (VAS) ja osoittaa kannustinspirometrin oikean käytön.

Kaikki hermosalpaukset suorittaa kokenut UPMC:n kivunhallintapalvelun jäsen. Molempien hermolohkojen suorittaminen voi kestää 10-60 minuuttia. Ne tapahtuvat joko teho-osastolla tai valvotussa lääkekerroksessa.

Paravertebraalisen hermoston katetrin asettaminen ja aktivointi (vain PVB-ryhmä): Paravertebraaliset katetrit sijoitetaan UPMC:n hoitokäytäntöjen mukaisesti alla kuvatulla tavalla: Kun suonensisäinen katetri on muodostettu ja vakiomonitorit ja happi on asetettu, potilas asetetaan istuma-asento. Potilaalle annetaan asianmukaista rauhoitusta palveluntarjoajan harkinnan mukaan, jos se on tarpeen toimenpiteen suorittamiseksi turvallisesti.

Paravertebraalinen tekniikka: Potilaan ollessa istuma-asennossa neulan sisääntulokohta merkitään iholle paravertebraalikatetrin sijoittelua vastaavasti. Rintarangan taso on anatomisella tasolla, joka vastaa murtuneita kylkiluita. Neulan sisäänvientikohdat ovat 2,5 cm lateraalisesti vastaavien rintanikamien piikikon keskipisteeseen nähden. Alue preparoidaan ja peitetään steriilillä tavalla, ja 1 % lidokaiinia infiltroidaan ihonalaisesti jokaiseen ennakoituun neulan sisääntulokohtaan. Kutakin katetrin sijoittelua varten viedään steriili Tuohy-neula ultraääniohjauksella kohti paravertebraalista tilaa. Lopullisen neulan asettamisen jälkeen käytetään riippuvan pudotuksen tekniikkaa keuhkojen välisen sijoituksen arvioimiseksi, kun potilas hengittää sisään ja ulos syvään. Seuraavat 5 ml ropivikaiinia 0,5 % ruiskutetaan asteittain kunkin neulan läpi negatiivisen aspiraation jälkeen ultraäänivisualisoinnilla, minkä jälkeen hermosalpakatetri työnnetään 5 cm syvyyteen neulan kärjen yli. Tämän jälkeen ruiskutetaan vielä 20 ml 0,5-prosenttista ropivicaiinia 5 ml:n erissä negatiivisen aspiraation välissä jokaisen katetrin läpi, jolloin saadaan 25 ml:n kokonaisaktivaatioannos 0,5-prosenttista ropivicaiinia kunkin katetrin kautta. Katetrit kiinnitetään Steri-liuskoilla ja läpinäkyvällä okklusiivisella sidoksella. Elintoimintoja seurataan säännöllisin väliajoin, kunnes toimenpide on valmis.

Erector spinae -katetrin asettaminen ja aktivointi (vain ESP-ryhmä): Erector spinae -tasokatetri asetetaan UPMC:n hoitokäytäntöjen mukaisesti alla kuvatulla tavalla: Kun suonensisäinen infuusio on suoritettu ja vakiomonitorit ja happi on käytetty, potilas asetetaan istuma-asento. Potilaalle annetaan asianmukaista rauhoitusta palveluntarjoajan harkinnan mukaan, jos se on tarpeen toimenpiteen suorittamiseksi turvallisesti.

ESP-tekniikka: Kun potilas on istuma-asennossa, neulan sisääntulokohta merkitään iholle, joka vastaa sopivaa nikaman tasoa suhteessa kylkiluiden murtumiin. Alue valmistetaan ja peitetään steriilillä tavalla, ja 1 % lidokaiinia infiltroidaan ihonalaisesti odotettavissa olevaan neulan sisääntulokohtaan. Steriili Tuohy-neula otetaan käyttöön ja viedään kohti vastaavaa poikittaista prosessia. Hydrodisektio varmistaa, että oikea taso sijaitsee. Kun erector spinae -lihas on erotettu kylkiluusta, 25 ml ropivicaine 0,5 % tuodaan tasoon ultraääniohjauksessa. Katetri asetetaan 5 cm neulan kärjen syvyyteen. Katetri kiinnitetään Steri-liuskoilla ja läpinäkyvällä okklusiivisella sidoksella. Elintoimintoja seurataan säännöllisin väliajoin, kunnes toimenpide on valmis.

Bupivicaine 0,0625 %:n paravertebraaliset infuusiot titrataan 12 ml:aan/tunti maksimissaan paravertebraalikatetriryhmässä (ryhmä PVB) oleville potilaille. ESP-ryhmän (ESP) potilaat aloittavat jatkuvan 0,0625-prosenttisen bupivicaiini-infuusion ja titraavat 12 ml:aan tunnissa maksiminopeuden tarpeen mukaan. Molempien ryhmien potilaat saavat myös asetaminofeenia 1000 mg 6 tunnin välein IV tai PO, jos vasta-aiheita ei ole. Muita lisäaineita, kuten gabapentiini, celebrex, ketamiini ja opioidianalgeetit, voivat säätää asianomaiset lääkärit potilaan kliinisen tilan perusteella. PCA saattaa olla tarpeen opioidikipulääkityksen antamiseen aluksi, ja sitä jatketaan, kunnes potilas sietää suun kautta annettavaa kipulääkkeitä. Lisää kivunlievitystä on saatavilla hoitajan antamilla 3 ml:n 0,0625 % bupivakaiiniboluksilla katetripumppujen kautta.

Hermoblokauksen jälkeinen anestesiaprotokolla: Lattioilla ylimääräistä kivunlievitystä on saatavilla hoitajan antamilla 3 ml:n bupivicaiiniboluksilla katetripumppujen kautta, jotka annetaan enintään tunnin välein. Akuutin intervention perioperatiivisen kipupalvelun jäsenet arvioivat kaikki potilaat päivittäin. Infuusionopeuksia paravertebraalisten ja ESP-katetrien kautta voidaan säätää kipupalvelun harkinnan mukaan nopeuteen 12 ml/h kummallakin puolella (UPMC-Presbyterianissa käytetty vakioinfuusionopeus). Kaikki paravertebraaliset ESP-katetrit pysäytetään ja poistetaan potilaan sietämänä tai toimenpiteen jälkeisenä päivänä #5 sen mukaan, kumpi tapahtuu ensin. Lisäkipulääkitys on kaikkien potilaiden saatavilla hoitostandardin mukaan.

ICU (Intensive Care Unit): Potilaat otetaan tehohoitoon ensiapuosaston harkinnan mukaan. Potilaita, jotka on intuboitu ja rauhoitettu ja jotka eivät voi osallistua lääketieteelliseen päätöksentekoon, ei hyväksytä tähän tutkimukseen. Jos potilas täyttää sisällyttämiskriteerit ja on teho-osastolla, hermoblokki sijoitetaan teho-osastolle ja sitä hoidetaan kuten edellä kaikissa muissa tilanteissa.

Tietoja kerätään potilailta päivittäin, kunnes hermotukos on poistettu tai 5 päivää toimenpiteen jälkeen sen mukaan, kumpi tulee ensin.

Kotiuttaminen: Kotiuttamisvalmiuden määrittää ensisijainen tiimi: Tämä päätös sisältää todennäköisesti (1) hengitystoiminnan palautumisen, (2) hemodynaamisen stabiilisuuden, (3) normotermian, (4) ei kliinisiä todisteita syvästä laskimotromboksista/PE:stä. Laskimotromboosi/keuhkoembolia), joka on hoitamaton, (5) suun kautta otettavien lääkkeiden hallitsema kipu. Lisäksi kirjataan todellinen sairaalahoidon kesto. Hermosalpaus suoritetaan ja katetrit poistetaan ASRA:n (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine) ohjeiden mukaisesti alueellisen anestesiakatetrin sijoittelusta ja poistamisesta, jotka ovat saatavilla ASRA:n verkkosivuilla.