Bloqueo del plano del erector de la columna (ESP) versus bloqueo del nervio paravertebral (PVB) para el dolor agudo por fractura costal unilateral

Todas las intervenciones relacionadas con la colocación y el manejo de ESP y bloqueos paravertebrales en este estudio son consistentes con las prácticas estándar de atención existentes en UPMC y utilizan protocolos que ya están en uso. Además, por la naturaleza de estar incluidos en un estudio de investigación, es probable que los pacientes reciban un control más estricto de los efectos secundarios.

Detección e inscripción: Después de la aprobación por parte de la junta de revisión institucional, todos los pacientes (Sociedad Americana de Anestesiología) ASA I-IV de 18 a 85 años de edad, que pesan entre 50 y 120 kg con fracturas costales unilaterales serán evaluados para la inscripción. Sesenta pacientes se inscribirán en este estudio prospectivo aleatorizado con números iguales en cada brazo del ensayo. Este diseño de estudio no está cegado, ya que no podemos cegar a los pacientes ni a los observadores en cuanto al tipo de bloqueo realizado (ubicación ligeramente diferente). Esta es una limitación aceptada del estudio. No se utilizará publicidad y no se ofrecerá ninguna compensación monetaria. La naturaleza del estudio, las intervenciones planificadas, los riesgos, los beneficios y las alternativas se discutirán en detalle con los pacientes en el momento de la inscripción y antes de que los pacientes firmen un formulario de consentimiento por escrito.

Aleatorización: los pacientes se inscribirán en uno de los grupos de estudio el día de la consulta de forma alterna. Los grupos de estudio se definen como: Grupo I: Bloqueo del Plano Erector Espinal (ESP) 30 pacientes Grupo II: Bloqueo Paravertebral (PVB) 30 pacientes.

Día del bloque: después de confirmar el consentimiento informado por escrito, un asistente de investigación presentará el sistema de puntuación utilizado para la evaluación del dolor (VAS) y demostrará el uso adecuado del espirómetro de incentivo.

Todos los bloqueos nerviosos serán realizados por un miembro experimentado del servicio de manejo del dolor de UPMC. Ambos bloqueos nerviosos pueden tardar entre 10 y 60 minutos en realizarse. Ocurrirán en la UCI o en un piso de medicina monitoreado.

Colocación y activación del catéter para bloqueo del nervio paravertebral (solo grupo PVB): Los catéteres paravertebrales se colocarán de acuerdo con las prácticas estándar de atención de UPMC como se describe a continuación: Después de que se haya establecido un catéter intravenoso y se hayan aplicado monitores estándar y oxígeno, se colocará al paciente en el posición para sentarse. Al paciente se le administrará la sedación adecuada según el criterio del proveedor si es necesario para realizar el procedimiento de manera segura.

Técnica paravertebral: Con el paciente en posición sentada, se marcará en la piel el punto de entrada de la aguja correspondiente a la colocación del catéter paravertebral. El nivel de la columna torácica estará al nivel anatómico correspondiente a las costillas fracturadas. Los sitios de entrada de la aguja estarán 2,5 cm laterales al punto medio de la apófisis espinosa de las vértebras torácicas correspondientes. El área se preparará y cubrirá de manera estéril, y se infiltrará lidocaína al 1 % por vía subcutánea en cada punto de entrada previsto de la aguja. Para cada una de las colocaciones del catéter se introducirá una aguja Tuohy de calibre estéril con guía ecográfica hacia el espacio paravertebral. Después de la colocación final de la aguja, se utilizará una técnica de gota colgante para evaluar la colocación interpleural mientras el paciente inhala y exhala profundamente. A continuación, se inyectarán gradualmente 5 ml de ropivicaína al 0,5 % a través de cada aguja después de una aspiración negativa bajo visualización ecográfica, seguido de la inserción del catéter de bloqueo nervioso a una profundidad de 5 cm más allá de la punta de la aguja. A continuación, se inyectarán 20 ml adicionales de ropivicaína al 0,5 % en incrementos de 5 ml con aspiración negativa en el medio, a través de cada catéter, lo que producirá una dosis de activación total de 25 ml de ropivicaína al 0,5 % a través de cada catéter. Los catéteres se asegurarán con Steri-strips y un vendaje oclusivo transparente. Se controlarán los signos vitales a intervalos regulares hasta que se complete el procedimiento.

Colocación y activación del catéter para el erector de la columna (solo grupo ESP): se colocará un catéter en el plano del erector de la columna de acuerdo con las prácticas estándar de atención de UPMC, como se describe a continuación: Después de que se haya establecido una infusión intravenosa y se hayan aplicado monitores estándar y oxígeno, se colocará al paciente en la posición sentada. Al paciente se le administrará la sedación adecuada según el criterio del proveedor si es necesario para realizar el procedimiento de manera segura.

Técnica ESP: Con el paciente en posición sentada, se marcará en la piel el punto de entrada de la aguja correspondiente al nivel vertebral adecuado en relación a las fracturas costales. El área se preparará y se cubrirá de forma estéril, y se infiltrará lidocaína al 1 % por vía subcutánea en el punto de entrada previsto de la aguja. Se introducirá una aguja Tuohy estéril y se avanzará hacia el proceso transverso correspondiente. La hidrodisección asegurará que se localice el plano adecuado. Una vez separada la musculatura erectora de la costilla, se introducirán en el plano 25ml de ropivicaína al 0,5% bajo control ecográfico. Se colocará un catéter a una profundidad de 5 cm más allá de la punta de la aguja. El catéter se asegurará con Steri-strips y un vendaje oclusivo transparente. Se controlarán los signos vitales a intervalos regulares hasta que se complete el procedimiento.

Las infusiones paravertebrales de bupivcaína al 0,0625 % se ajustarán a un máximo de 12 ml/h para los pacientes del grupo del catéter paravertebral (Grupo PVB). Los pacientes del grupo ESP (ESP) comenzarán una infusión continua de Bupivicaína al 0,0625 % y la titularán a 12 ml/h como máximo según sea necesario para el dolor. Los pacientes de ambos grupos también tendrán acceso a paracetamol 1000 mg cada 6 horas IV o PO si no hay contraindicación. Los médicos involucrados pueden ajustar otros complementos, como gabapentina, celebrex, ketamina y analgésicos opioides, según la condición clínica del paciente. Es posible que se requiera una PCA para la administración de analgésicos opioides inicialmente, y se continuará hasta que el paciente pueda tolerar los analgésicos orales. El alivio adicional del dolor está disponible a través de bolos de 3 ml de bupivacaína al 0,0625% administrados por enfermeras a través de las bombas del catéter.

Protocolo de anestesia posterior al bloqueo nervioso: una vez en los pisos, hay alivio adicional del dolor disponible a través de bolos de 3 ml de bupivcaína administrados por enfermeras a través de las bombas del catéter administradas no más de una hora. Todos los pacientes serán evaluados diariamente por miembros del servicio de dolor perioperatorio intervencionista agudo. Las tasas de infusión a través de los catéteres paravertebrales y ESP se pueden ajustar a discreción del servicio de dolor hasta una tasa de 12 ml/h en cada lado (tasa de infusión estándar utilizada en UPMC-Presbyterian). Todos los catéteres ESP paravertebrales se detendrán y retirarán según lo tolere el paciente o el día 5 posterior al procedimiento, lo que ocurra primero. Medicamentos adicionales para el dolor estarán disponibles para todos los pacientes según el estándar de atención.

UCI (Unidad de Cuidados Intensivos): Los pacientes serán admitidos en una unidad de cuidados intensivos a discreción del departamento de emergencias. Los pacientes que estén intubados y sedados y que no puedan participar en la toma de decisiones médicas no serán aceptados para este estudio. Si un paciente cumple con los criterios de inclusión y está en la UCI, el bloqueo nervioso se colocará y manejará en la UCI como se indicó anteriormente para todas las demás situaciones.

Los datos de los pacientes se recopilarán diariamente hasta que se elimine el bloqueo nervioso o 5 días después del procedimiento, lo que ocurra primero.

Alta: el equipo primario determinará la preparación para el alta: esta decisión probablemente incluirá (1) el retorno de la función respiratoria, (2) estabilidad hemodinámica, (3) normotermia, (4) ausencia de evidencia clínica de TVP/PE (profundidad Trombosis venosa/embolia pulmonar) que no se trata, (5) dolor controlado por agentes orales. Además, se registrará la duración real de la estancia hospitalaria. Se realizará un bloqueo nervioso y se retirarán los catéteres de acuerdo con las pautas de la ASRA (Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor) para la colocación y extracción de catéteres de anestesia regional disponibles en el sitio web de ASRA.