Erector Spinae Plane (ESP) versus Paravertebral Nerv (PVB) Blockade bei akuten einseitigen Rippenfrakturschmerzen

Alle Eingriffe in Bezug auf die Platzierung und Behandlung von ESP und paravertebralen Blockaden in dieser Studie stehen im Einklang mit bestehenden Standardbehandlungspraktiken bei UPMC und verwenden bereits verwendete Protokolle. Darüber hinaus werden Patienten aufgrund der Aufnahme in eine Forschungsstudie wahrscheinlich enger auf Nebenwirkungen überwacht.

Screening und Einschreibung: Nach Genehmigung durch das institutionelle Prüfungsgremium werden alle (American Society of Anesthesiology) ASA I-IV-Patienten im Alter von 18 bis 85 Jahren, die zwischen 50 und 120 kg wiegen und einseitige Rippenfrakturen aufweisen, für die Einschreibung gescreent. In diese randomisierte prospektive Studie werden sechzig Patienten mit gleicher Anzahl in jedem Arm der Studie aufgenommen. Dieses Studiendesign ist nicht verblindet, da wir weder Patienten noch Beobachter hinsichtlich der Art der durchgeführten Blockade verblinden können (etwas andere Stelle). Dies ist eine akzeptierte Einschränkung der Studie. Es wird keine Werbung verwendet und es wird keine finanzielle Vergütung angeboten. Die Art der Studie, geplante Interventionen, Risiken, Nutzen und Alternativen werden mit den Patienten zum Zeitpunkt der Einschreibung und vor Unterzeichnung einer schriftlichen Einverständniserklärung der Patienten ausführlich besprochen.

Randomisierung: Patienten werden abwechselnd am Tag der Beratung in eine der Studiengruppen aufgenommen. Die Studiengruppen sind wie folgt definiert: Gruppe I: Erector Spinae Plane Block (ESP) 30 Patienten Gruppe II: Paravertebrale Blockade (PVB) 30 Patienten.

Tag der Blockade: Nachdem die schriftliche Einverständniserklärung bestätigt wurde, stellt ein Forschungsassistent das für die Schmerzbewertung (VAS) verwendete Bewertungssystem vor und demonstriert die ordnungsgemäße Verwendung des Incentive-Spirometers.

Alle Nervenblockaden werden von einem erfahrenen Mitglied des Schmerzbehandlungsdienstes von UPMC durchgeführt. Die Durchführung beider Nervenblockaden kann zwischen 10 und 60 Minuten dauern. Sie treten entweder auf der Intensivstation oder auf einer überwachten medizinischen Etage auf.

Platzierung und Aktivierung eines paravertebralen Nervenblockadekatheters (nur PVB-Gruppe): Paravertebrale Katheter werden gemäß den unten beschriebenen UPMC-Pflegestandards platziert: Nachdem ein intravenöser Katheter angelegt und Standardmonitore und Sauerstoff verabreicht wurden, wird der Patient in den gelegt Sitzposition. Dem Patienten wird nach Ermessen des Anbieters eine angemessene Sedierung verabreicht, falls dies zur sicheren Durchführung des Verfahrens erforderlich ist.

Paravertebrale Technik: Während der Patient sitzt, wird der Punkt des Nadeleinstichs auf der Haut markiert, der der Platzierung des paravertebralen Katheters entspricht. Die Höhe der Brustwirbelsäule befindet sich auf der anatomischen Ebene, die den gebrochenen Rippen entspricht. Die Nadeleintrittsstellen befinden sich 2,5 cm lateral zum Mittelpunkt des Dornfortsatzes der entsprechenden Brustwirbel. Der Bereich wird steril vorbereitet und abgedeckt, und 1 % Lidocain wird subkutan an jedem Punkt des erwarteten Nadeleintritts infiltriert. Für jede Katheterplatzierung wird eine sterile Tuohy-Nadel unter Ultraschallführung in den paravertebralen Raum eingeführt. Nach der endgültigen Nadelplatzierung wird eine Hanging-Drop-Technik verwendet, um die interpleurale Platzierung zu beurteilen, während der Patient tief ein- und ausatmet. Als nächstes werden 5 ml Ropivicain 0,5 % schrittweise durch jede Nadel nach negativer Aspiration unter Ultraschallsichtbarmachung injiziert, gefolgt von der Einführung des Nervenblockadekatheters bis zu einer Tiefe von 5 cm hinter der Nadelspitze. Weitere 20 ml Ropivicain 0,5 % werden dann in 5-ml-Schritten mit dazwischenliegender negativer Aspiration durch jeden Katheter injiziert, was eine Gesamtaktivierungsdosis von 25 ml Ropivicain 0,5 % über jeden Katheter ergibt. Die Katheter werden mit Steri-Strips und einem transparenten Okklusivverband gesichert. Die Vitalfunktionen werden in regelmäßigen Abständen überwacht, bis der Eingriff abgeschlossen ist.

Platzierung und Aktivierung des Erector-Spinae-Katheters (nur ESP-Gruppe): Ein Erector-Spinae-Ebenenkatheter wird gemäß den unten beschriebenen UPMC-Pflegestandards platziert: Nachdem eine intravenöse Infusion hergestellt und Standardmonitore und Sauerstoff angewendet wurden, wird der Patient platziert die Sitzposition. Dem Patienten wird nach Ermessen des Anbieters eine angemessene Sedierung verabreicht, falls dies zur sicheren Durchführung des Verfahrens erforderlich ist.

ESP-Technik: Während der Patient sitzt, wird der Punkt des Nadeleinstichs auf der Haut entsprechend der entsprechenden Wirbelhöhe relativ zu den Rippenfrakturen markiert. Der Bereich wird steril vorbereitet und abgedeckt, und 1 % Lidocain wird subkutan an der Stelle des erwarteten Nadeleintritts infiltriert. Eine sterile Tuohy-Nadel wird eingeführt und in Richtung des entsprechenden Querfortsatzes vorgeschoben. Die Hydrodissektion stellt sicher, dass die richtige Ebene lokalisiert wird. Sobald die Muskulatur des M. erector spinae von der Rippe getrennt ist, werden 25 ml Ropivicain 0,5 % unter Ultraschallkontrolle in die Ebene eingebracht. Ein Katheter wird bis zu einer Tiefe von 5 cm hinter der Nadelspitze platziert. Der Katheter wird mit Steri-Strips und einem transparenten Okklusivverband gesichert. Die Vitalfunktionen werden in regelmäßigen Abständen überwacht, bis der Eingriff abgeschlossen ist.

Paravertebrale Infusionen von Bupivicain 0,0625 % werden für die Patienten in der paravertebralen Kathetergruppe (Gruppe PVB) auf maximal 12 ml/h titriert. Patienten in der ESP-Gruppe (ESP) beginnen mit einer kontinuierlichen Infusion von Bupivicain 0,0625 % und titrieren auf maximal 12 ml/h, je nach Schmerzbedarf. Die Patienten in beiden Gruppen erhalten auch Zugang zu Paracetamol 1000 mg alle 6 Stunden IV oder PO, wenn keine Kontraindikation vorliegt. Andere Zusatzstoffe wie Gabapentin, Celebrex, Ketamin und Opioid-Analgetika können von den beteiligten Ärzten basierend auf dem klinischen Zustand des Patienten angepasst werden. Eine PCA kann anfänglich für die Verabreichung von Opioid-Schmerzmitteln erforderlich sein und wird fortgesetzt, bis der Patient in der Lage ist, orale Schmerzmittel zu vertragen. Zusätzliche Schmerzlinderung ist durch vom Pflegepersonal verabreichte 3-ml-Boli mit 0,0625 % Bupivacain über die Katheterpumpen möglich.

Anästhesieprotokoll nach Nervenblockade: Sobald Sie sich auf dem Boden befinden, ist eine zusätzliche Schmerzlinderung durch 3-ml-Boli von Bupivicain, die von der Krankenschwester verabreicht werden, über die Katheterpumpen, die nicht öfter als stündlich verabreicht werden, verfügbar. Alle Patienten werden täglich von Mitgliedern des akuten interventionellen perioperativen Schmerzdienstes untersucht. Die Infusionsraten über die paravertebralen und ESP-Katheter können nach Ermessen des Schmerzdienstes bis zu einer Rate von 12 ml/h auf jeder Seite angepasst werden (Standard-Infusionsrate bei UPMC-Presbyterian). Alle paravertebralen ESP-Katheter werden gestoppt und entfernt, je nachdem, was der Patient toleriert, oder am 5. Tag nach dem Eingriff, je nachdem, was zuerst eintritt. Zusätzliche Schmerzmittel stehen allen Patienten gemäß Behandlungsstandard zur Verfügung.

ICU (Intensive Care Unit): Patienten werden nach Ermessen der Notaufnahme auf einer Intensivstation aufgenommen. Patienten, die intubiert und sediert sind und nicht in der Lage sind, an medizinischen Entscheidungen teilzunehmen, werden für diese Studie nicht zugelassen. Wenn ein Patient die Einschlusskriterien erfüllt und sich auf der Intensivstation befindet, wird die Nervenblockade wie oben für alle anderen Situationen auf der Intensivstation platziert und behandelt.

Die Daten werden täglich von den Patienten erhoben, bis die Nervenblockade entfernt ist oder 5 Tage nach dem Eingriff, je nachdem, was zuerst eintritt.

Entlassung: Die Entlassungsbereitschaft wird vom Primärteam bestimmt: Diese Entscheidung wird wahrscheinlich beinhalten (1) Rückkehr der Atemfunktion, (2) hämodynamische Stabilität, (3) Normothermie, (4) kein klinischer Hinweis auf DVT/PE (Tief Venenthrombose/Lungenembolie), die unbehandelt ist, (5) Schmerzen, die durch orale Mittel kontrolliert werden. Zusätzlich wird die tatsächliche Dauer des Krankenhausaufenthalts erfasst. Es wird eine Nervenblockade durchgeführt und die Katheter werden gemäß den Richtlinien der ASRA (American Society of Regional Anästhesie und Schmerzmedizin) für die Platzierung und Entfernung von Regionalanästhesiekathetern entfernt, die auf der ASRA-Website verfügbar sind.