竖脊肌平面 (ESP) 与椎旁神经 (PVB) 阻滞治疗急性单侧肋骨骨折疼痛

本研究中有关 ESP 和椎旁阻滞的放置和管理的所有干预措施都符合 UPMC 现有的护理实践标准，并使用已经在使用的协议。 此外，由于被纳入研究，患者可能会接受更密切的副作用监测。

筛选和入组：经机构审查委员会批准后，所有（美国麻醉学会）年龄在 18-85 岁、体重在 50 至 120 公斤之间的单侧肋骨骨折的 ASA I-IV 患者将被筛选入组。 将有 60 名患者参加这项随机前瞻性研究，每组患者人数相等。 这项研究设计是非盲的，因为我们不能让患者或观察者对所执行的阻滞类型（位置略有不同）设盲。 这是该研究公认的局限性。 不会使用广告，也不会提供金钱补偿。 研究的性质、计划的干预措施、风险、益处和备选方案将在登记时和患者签署书面同意书之前与患者详细讨论。

随机化：患者将在咨询当天以交替方式被纳入其中一个研究组。 研究组定义为： 第 I 组：竖脊肌平面阻滞 (ESP) 30 名患者 第 II 组：椎旁阻滞 (PVB) 30 名患者。

阻断日：确认书面知情同意后，研究助理将介绍用于疼痛评估 (VAS) 的评分系统，并演示如何正确使用激励性肺活量计。

所有神经阻滞都将由 UPMC 疼痛管理服务的经验丰富的成员执行。 两种神经阻滞都需要 10-60 分钟才能完成。 它们要么发生在加护病房，要么发生在受监控的药房。

椎旁神经阻滞导管放置和激活（仅限 PVB 组）：椎旁导管将根据 UPMC 护理实践标准放置，如下所述：建立静脉导管并使用标准监测器和氧气后，患者将被放置在坐姿。 如果需要安全地执行该程序，将根据提供者的判断对患者进行适当的镇静。

椎旁技术：当患者处于坐姿时，将在与椎旁导管位置相对应的皮肤上标记进针点。 胸椎水平将处于对应于骨折肋骨的解剖水平。 进针点位于相应胸椎棘突中点外侧 2.5 cm 处。 该区域将以无菌方式准备和覆盖，并在预期针头进入的每个点皮下渗透 1% 利多卡因。 对于每个导管放置，将在超声引导下向椎旁间隙引入无菌规格的 Tuohy 针。 在最终针放置后，将使用悬滴技术评估胸膜间的放置，同时患者深吸气和呼气。 接下来，在超声可视化下负抽吸后，通过每根针逐渐注射 5 mL 0.5% 罗哌卡因，然后将神经阻滞导管插入针尖以外 5 cm 的深度。 然后通过每根导管以 5 mL 的增量注射额外的 20 mL 0.5% 罗哌卡因，中间进行负抽吸，通过每根导管产生 25 ml 0.5% 罗哌卡因的总激活剂量。 导管将用 Steri-strips 和透明的封闭敷料固定。 将定期监测生命体征，直到手术完成。

竖脊肌导管放置和激活（仅限 ESP 组）：将根据如下所述的 UPMC 护理实践标准放置竖脊肌平面导管：建立静脉输液并应用标准监测器和氧气后，患者将被放置在坐姿。 如果需要安全地执行该程序，将根据提供者的判断对患者进行适当的镇静。

ESP 技术：让患者处于坐姿，针头进入点将在皮肤上标记，对应于相对于肋骨骨折的适当椎骨水平。 该区域将以无菌方式准备和覆盖，并在预期的针头进入点皮下渗透 1% 利多卡因。 无菌 Tuohy 针将被引入并朝向相应的横突前进。 Hydrodissection 将确保找到正确的平面。 一旦竖脊肌组织与肋骨分离，将在超声引导下将 25ml 0.5% 的罗哌卡因引入平面。 导管将放置在针尖以外 5 厘米的深度。 导管将用 Steri-strips 和透明的封闭敷料固定。 将定期监测生命体征，直到手术完成。

对于椎旁导管组（PVB 组）中的患者，椎旁输注布比卡因 0.0625% 将滴定至最大 12 毫升/小时。 ESP 组 (ESP) 中的患者将开始持续输注布比卡因 0.0625%，并根据疼痛需要滴定至最大 12 mL/hr。 如果没有禁忌症，两组患者还将每 6 小时静脉或口服对乙酰氨基酚 1000 毫克。 其他辅助药物，如加巴喷丁、西乐葆、氯胺酮和阿片类镇痛药，可由相关医生根据患者的临床状况进行调整。 最初可能需要 PCA 来服用阿片类止痛药，并将持续到患者能够耐受口服止痛药为止。 护士通过导管泵注射 3 mL 0.0625% 布比卡因可进一步缓解疼痛。

神经阻滞后麻醉方案：一旦在地板上，护士通过导管泵注射 3 mL 布比卡因可进一步缓解疼痛，不超过每小时一次。 急性介入围手术期疼痛服务的成员将每天对所有患者进行评估。 通过椎旁和 ESP 导管的输注速率可根据疼痛服务部门的判断进行调整，每侧最高可达 12 mL/hr（UPMC-Presbyterian 使用的标准输注速率）。 所有椎旁 ESP 导管将在患者耐受或术后第 5 天（以先发生者为准）停止和移除。 根据护理标准，所有患者都可以使用额外的止痛药。

ICU（重症监护病房）：急诊室会酌情将患者送入重症监护病房。 插管和镇静且无法参与医疗决策的患者将不被接受参加本研究。 如果患者符合纳入标准并在 ICU 中，则神经阻滞将在 ICU 中放置和管理，如上所有其他情况。

将每天从患者那里收集数据，直到神经阻滞被移除或手术后 5 天，以先到者为准。

出院：出院准备情况将由主要团队决定：该决定可能包括 (1) 呼吸功能恢复，(2) 血流动力学稳定，(3) 体温正常，(4) 无 DVT/PE 临床证据（深未经治疗的静脉血栓形成/肺栓塞），(5) 口服药物控制的疼痛。 此外，还将记录实际住院时间。 将根据 ASRA（美国区域麻醉和疼痛医学协会）关于区域麻醉导管放置和移除的指南执行神经阻滞并移除导管，该指南可在 ASRA 网站上找到。