Plano Eretor da Espinha (ESP) versus Bloqueio do Nervo Paravertebral (PVB) para Dor Aguda de Fratura de Costela Unilateral

Todas as intervenções relacionadas à colocação e gerenciamento de ESP e bloqueios paravertebrais neste estudo são consistentes com o padrão existente de práticas de atendimento na UPMC e utilizam protocolos que já estão em uso. Além disso, por serem incluídos em um estudo de pesquisa, os pacientes provavelmente receberão um monitoramento mais próximo dos efeitos colaterais.

Triagem e inscrição: Após a aprovação do conselho de revisão institucional, todos os pacientes (American Society of Anesthesiology) ASA I-IV com idades entre 18 e 85 anos, pesando entre 50 e 120 kg com fraturas unilaterais de costela serão rastreados para inscrição. Sessenta pacientes serão inscritos neste estudo prospectivo randomizado com números iguais em cada braço do estudo. Este desenho de estudo não é cego, pois não podemos cegar pacientes nem observadores quanto ao tipo de bloqueio realizado (local ligeiramente diferente). Esta é uma limitação aceita do estudo. Nenhuma publicidade será usada e nenhuma compensação monetária será oferecida. A natureza do estudo, intervenções planejadas, riscos, benefícios e alternativas serão discutidos em detalhes com os pacientes no momento da inscrição e antes da assinatura dos pacientes de um termo de consentimento por escrito.

Randomização: Os pacientes serão inscritos em um dos grupos de estudo no dia da consulta de forma alternada. Os grupos de estudo são definidos como: Grupo I: Bloqueio do Plano Eretor da Espinha (ESP) 30 pacientes Grupo II: Bloqueio Paravertebral (PVB) 30 pacientes.

Dia do bloco: Após a confirmação do consentimento informado por escrito, um assistente de pesquisa apresentará o sistema de pontuação usado para avaliação da dor (VAS) e demonstrará o uso adequado do espirômetro de incentivo.

Todos os bloqueios nervosos serão realizados por um membro experiente do serviço de gerenciamento de dor da UPMC. Ambos os bloqueios nervosos podem levar de 10 a 60 minutos para serem executados. Eles ocorrerão na UTI ou em um andar de remédios monitorado.

Colocação e ativação do cateter de bloqueio do nervo paravertebral (somente grupo PVB): Os cateteres paravertebrais serão colocados de acordo com o padrão UPMC de práticas de atendimento, conforme descrito abaixo: Após um cateter intravenoso ter sido estabelecido e monitores padrão e oxigênio aplicados, o paciente será colocado no posição sentada. O paciente receberá uma sedação apropriada com base no critério do provedor, se necessário, para realizar o procedimento com segurança.

Técnica paravertebral: Com o paciente sentado, será marcado na pele o ponto de entrada da agulha correspondente à colocação do cateter paravertebral. O nível da coluna torácica estará no nível anatômico correspondente às costelas fraturadas. Os locais de entrada da agulha serão 2,5 cm laterais ao ponto médio do processo espinhoso das vértebras torácicas correspondentes. A área será preparada e coberta de maneira estéril, e lidocaína a 1% infiltrada por via subcutânea em cada ponto de entrada antecipada da agulha. Para cada colocação do cateter, uma agulha Tuohy de calibre estéril será introduzida com orientação de ultrassom em direção ao espaço paravertebral. Após a colocação final da agulha, uma técnica de gota pendente será usada para avaliar a colocação interpleural enquanto o paciente inspira e expira profundamente. A seguir, 5 mL de ropivicaína 0,5% serão injetados de forma incremental através de cada agulha após aspiração negativa sob visualização ultrassonográfica, seguido da inserção do cateter de bloqueio do nervo a uma profundidade de 5 cm além da ponta da agulha. Um adicional de 20 mL de ropivicaína 0,5% será então injetado em incrementos de 5 mL com aspiração negativa no meio, através de cada cateter produzindo uma dose de ativação total de 25 ml de ropivicaína 0,5% através de cada cateter. Os cateteres serão fixados com Steri-strips e um curativo oclusivo transparente. Os sinais vitais serão monitorados em intervalos regulares até que o procedimento seja concluído.

Colocação e ativação do cateter do eretor da espinha (somente grupo ESP): Um cateter do plano do eretor da espinha será colocado de acordo com o padrão UPMC de práticas de cuidados, conforme descrito abaixo: Após uma infusão intravenosa ter sido estabelecida e monitores padrão e oxigênio aplicados, o paciente será colocado em a posição sentada. O paciente receberá uma sedação apropriada com base no critério do provedor, se necessário, para realizar o procedimento com segurança.

Técnica ESP: Com o paciente sentado, o ponto de entrada da agulha será marcado na pele correspondente ao nível vertebral apropriado em relação às fraturas de costela. A área será preparada e coberta de forma estéril, e lidocaína a 1% infiltrada por via subcutânea no ponto de entrada da agulha prevista. Uma agulha Tuohy estéril será introduzida e avançada em direção ao processo transverso correspondente. A hidrodissecção garantirá que o plano adequado seja localizado. Uma vez separada a musculatura eretora da espinha da costela, serão introduzidos 25ml de ropivicaína 0,5% no plano guiado por ultrassom. Um cateter será colocado a uma profundidade de 5 cm além da ponta da agulha. O cateter será fixado com Steri-strips e um curativo oclusivo transparente. Os sinais vitais serão monitorados em intervalos regulares até que o procedimento seja concluído.

As infusões paravertebrais de bupivicaína 0,0625% serão tituladas para 12 ml/h no máximo para os pacientes do grupo cateter paravertebral (Grupo PVB). Os pacientes do grupo ESP (ESP) iniciarão uma infusão contínua de bupivicaína 0,0625% e titularão até 12 mL/h no máximo, conforme necessário para a dor. Os pacientes de ambos os grupos também terão acesso a paracetamol 1.000 mg a cada 6 horas IV ou PO se não houver contraindicação. Outros adjuvantes, como gabapentina, celebrex, cetamina e analgésicos opioides, podem ser ajustados pelos médicos envolvidos com base na condição clínica do paciente. Um PCA pode ser necessário para administração de medicação para dor opióide inicialmente e será continuado até que o paciente seja capaz de tolerar a medicação oral para dor. O alívio adicional da dor está disponível por meio de bolus de 3 mL administrados por enfermeiros de bupivacaína a 0,0625% por meio de bombas de cateter.

Protocolo de anestesia pós-bloqueio do nervo: Uma vez no chão, o alívio adicional da dor está disponível por meio de bolus de 3 mL administrados por enfermeiras por meio de bombas de cateter administrados não mais que de hora em hora. Todos os pacientes serão avaliados diariamente por membros do serviço de dor aguda intervencionista perioperatória. As taxas de infusão através dos cateteres paravertebrais e ESP podem ser ajustadas a critério do serviço de dor até uma taxa de 12 mL/h em cada lado (taxa de infusão padrão usada na UPMC-Presbiteriana). Todos os cateteres ESP paravertebrais serão interrompidos e removidos conforme tolerado pelo paciente ou no dia 5 pós-procedimento, o que ocorrer primeiro. Medicação adicional para dor estará disponível para todos os pacientes de acordo com o padrão de atendimento.

UTI (Unidade de Terapia Intensiva): Os pacientes serão internados em uma unidade de terapia intensiva a critério do pronto-socorro. Pacientes intubados e sedados e impossibilitados de tomar decisões médicas não serão aceitos neste estudo. Se um paciente se enquadrar nos critérios de inclusão e estiver na UTI, o bloqueio do nervo será feito e administrado na UTI conforme descrito acima para todas as outras situações.

Os dados serão coletados diariamente dos pacientes até que o bloqueio do nervo seja removido ou 5 dias após o procedimento, o que ocorrer primeiro.

Alta: A prontidão para alta será determinada pela equipe principal: Esta decisão provavelmente incluirá (1) retorno da função respiratória, (2) estabilidade hemodinâmica, (3) normotermia, (4) nenhuma evidência clínica de TVP/EP (Deep Trombose Venosa/Embolia Pulmonar) que não é tratada, (5) dor controlada por agentes orais. Além disso, o tempo real de internação será registrado. O bloqueio do nervo será realizado e os cateteres serão removidos de acordo com as diretrizes da ASRA (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine) para colocação e remoção de cateteres de anestesia regional disponíveis no site da ASRA.