Erector Spinae Plane (ESP) versus paravertebral nerve (PVB) blokade for akutte unilaterale ribbensfraktursmerter

Alle interventioner vedrørende placering og håndtering af ESP og paravertebrale blokke i denne undersøgelse er i overensstemmelse med eksisterende standard for plejepraksis på UPMC og bruger protokoller, der allerede er i brug. Derudover vil patienter, i kraft af at være inkluderet i en forskningsundersøgelse, sandsynligvis blive overvåget for bivirkninger.

Screening og indskrivning: Efter godkendelse af institutionsvurderingsnævnet vil alle (American Society of Anesthesiology) ASA I-IV patienter i alderen 18-85 år, der vejer mellem 50 og 120 kg med ensidige ribbensbrud, blive screenet for indskrivning. Tres patienter vil blive optaget i denne randomiserede prospektive undersøgelse med lige mange i hver af forsøgets arme. Dette undersøgelsesdesign er ikke blindet, da vi ikke kan blinde patienter eller observatører med hensyn til typen af ​​blokering, der udføres (lidt anderledes placering). Dette er en accepteret begrænsning af undersøgelsen. Der vil ikke blive brugt reklame, og der vil ikke blive tilbudt nogen økonomisk kompensation. Undersøgelsens art, planlagte interventioner, risici, fordele og alternativer vil blive diskuteret i detaljer med patienterne på tidspunktet for tilmeldingen og forud for patienternes underskrift på en skriftlig samtykkeerklæring.

Randomisering: Patienter vil blive tilmeldt en af ​​undersøgelsesgrupperne på konsultationsdagen på en skiftende måde. Studiegrupperne er defineret som: Gruppe I: Erector Spinae Plane Block (ESP) 30 patienter Gruppe II: Paravertebral blok (PVB) 30 patienter.

Blokeringsdag: Efter at skriftligt informeret samtykke er bekræftet, vil en forskningsassistent introducere det scoringssystem, der bruges til smertevurdering (VAS), og demonstrere korrekt brug af incitamentspirometeret.

Alle nerveblokeringer vil blive udført af et erfarent medlem af UPMC's smertebehandlingstjeneste. Begge nerveblokke kan tage mellem 10-60 minutter at udføre. De vil enten forekomme på intensivafdelingen eller på et overvåget medicingulv.

Placering og aktivering af paravertebral nerveblokeringskateter (kun PVB-gruppe): Paravertebrale katetre vil blive placeret i overensstemmelse med UPMC standard for plejepraksis som skitseret nedenfor: Efter et intravenøst ​​kateter er blevet etableret og standardmonitorer og ilt påført, vil patienten blive placeret i siddende stilling. Patienten vil blive administreret passende sedation baseret på udbyderens skøn, hvis det er nødvendigt for at udføre proceduren sikkert.

Paravertebral teknik: Med patienten i siddende stilling vil nåleindgangspunktet være markeret på huden svarende til paravertebralt kateterplacering. Det thoracale rygsøjleniveau vil være på det anatomiske niveau svarende til de brækkede ribben. Nåleindgangsstederne vil være 2,5 cm lateralt i forhold til midtpunktet af den spinøse proces af de tilsvarende thoraxhvirvler. Området vil blive præpareret og draperet på en steril måde, og 1 % lidocain infiltreres subkutant ved hvert punkt, hvor nålen forventes at trænge ind. For hver kateterplacering indføres en steril Tuohy-nål med ultralydsvejledning mod det paravertebrale rum. Efter den endelige nåleplacering vil en hængende dråbeteknik blive brugt til at vurdere for interpleural placering, mens patienten inhalerer og ånder dybt ud. Derefter injiceres 5 mL ropivicain 0,5 % trinvist gennem hver nål efter negativ aspiration under ultralydsvisualisering, efterfulgt af indsættelse af nerveblokkateteret til en dybde 5 cm ud over nålespidsen. Yderligere 20 ml ropivicain 0,5 % vil derefter blive injiceret i intervaller på 5 ml med negativ aspiration imellem, gennem hvert kateter, hvilket giver en samlet aktiveringsdosis på 25 ml ropivicain 0,5 % via hvert kateter. Katetrene vil blive fastgjort med Steri-strips og en gennemsigtig okklusiv bandage. Vitale tegn vil blive overvåget med jævne mellemrum, indtil proceduren er afsluttet.

Placering og aktivering af Erector spinae kateter (kun ESP-gruppen): Et erector spinae plane kateter vil blive placeret i overensstemmelse med UPMC standard for plejepraksis som skitseret nedenfor: Efter en intravenøs infusion er blevet etableret og standard monitorer og ilt påført, vil patienten blive placeret i siddestillingen. Patienten vil blive administreret passende sedation baseret på udbyderens skøn, hvis det er nødvendigt for at udføre proceduren sikkert.

ESP-teknik: Med patienten i siddende stilling vil nåleindgangspunktet være markeret på huden svarende til det passende vertebrale niveau i forhold til ribbensfrakturer. Området vil blive forberedt og draperet på en steril måde, og 1 % lidocain infiltreres subkutant ved det punkt, hvor nålen forventes at trænge ind. En steril Tuohy-nål indføres og føres frem mod den tilsvarende tværgående proces. Hydrodissektion vil sikre, at det korrekte plan er placeret. Når erector spinae-muskulaturen er adskilt fra ribben, vil 25 ml ropivicain 0,5% blive introduceret i planet under ultralydsvejledning. Et kateter placeres i en dybde på 5 cm ud over nålespidsen. Kateteret vil blive fastgjort med Steri-strips og en gennemsigtig okklusiv bandage. Vitale tegn vil blive overvåget med jævne mellemrum, indtil proceduren er afsluttet.

Paravertebrale infusioner af Bupivicaine 0,0625% vil blive titreret til maksimalt 12 ml/time for patienterne i den paravertebrale katetergruppe (Gruppe PVB). Patienter i ESP-gruppen (ESP) vil starte en kontinuerlig infusion af Bupivicaine 0,0625 % og titrere til maksimalt 12 ml/time efter behov for smerte. Patienterne i begge grupper vil også få adgang til acetaminophen 1000 mg hver 6. time IV eller PO, hvis der ikke er kontraindikation. Andre hjælpemidler såsom gabapentin, celebrex, ketamin og opioidanalgetika kan justeres af de involverede læger baseret på patientens kliniske tilstand. En PCA kan være nødvendig for opioid smertestillende medicin indledningsvis, og vil blive fortsat indtil patienten er i stand til at tolerere oral smertestillende medicin. Yderligere smertelindring er tilgængelig via sygeplejerske-administreret 3 mL bolus af 0,0625 % bupivacain via kateterpumperne.

Anæstesiprotokol efter nerveblokering: Når den først er på gulvene, er yderligere smertelindring tilgængelig via sygeplejerske-administreret 3 mL bolus af Bupivicain via kateterpumperne givet højst hver time. Alle patienter vil blive vurderet dagligt af medlemmer af den akutte interventionelle perioperative smertetjeneste. Infusionshastighederne via det paravertebrale katetre og ESP-katetrene kan justeres efter smertetjenestens skøn op til en hastighed på 12 ml/time på hver side (standard infusionshastighed, der anvendes ved UPMC-Presbyterian). Alle paravertebrale ESP-katetre vil blive stoppet og fjernet som tolereret af patienten eller efter proceduren dag #5, alt efter hvad der indtræffer først. Yderligere smertestillende medicin vil være tilgængelig for alle patienter efter standardbehandling.

ICU (intensiv afdeling): Patienter vil blive indlagt på en intensiv afdeling efter skadestuens skøn. Patienter, der er intuberet og bedøvet, og som ikke er i stand til at deltage i medicinsk beslutningstagning, vil ikke blive accepteret til denne undersøgelse. Hvis en patient opfylder inklusionskriterierne og er på intensivafdelingen, vil nerveblokken blive placeret og behandlet på intensivafdelingen som ovenfor i alle andre situationer.

Data vil blive indsamlet dagligt fra patienterne, indtil nerveblokken er fjernet eller 5 dage efter proceduren, alt efter hvad der kommer først.

Udskrivelse: Beredskabet til udskrivelse vil blive bestemt af det primære team: Denne beslutning vil sandsynligvis omfatte (1) tilbagevenden af ​​respiratorisk funktion, (2) hæmodynamisk stabilitet, (3) normotermi, (4) ingen klinisk bevis for DVT/PE (dybt) Venetrombose/lungeemboli), som er ubehandlet, (5) smerte kontrolleret af orale midler. Derudover vil den faktiske længde af hospitalsophold blive registreret. Nerveblokering vil blive udført, og katetrene vil blive fjernet i henhold til ASRA (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine) retningslinjer for regional anæstesi-kateterplacering og fjernelse, der er tilgængelige på ASRA's hjemmeside.