Blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa (ESP) w porównaniu z blokadą nerwu przykręgowego (PVB) w ostrym jednostronnym bólu przy złamaniu żebra

Wszystkie interwencje dotyczące umieszczania i zarządzania ESP i blokadami przykręgowymi w tym badaniu są zgodne z istniejącymi standardami praktyk opieki w UPMC i wykorzystują protokoły, które są już w użyciu. Ponadto, ze względu na włączenie do badania naukowego, pacjenci prawdopodobnie będą dokładniej monitorowani pod kątem skutków ubocznych.

Badania przesiewowe i rekrutacja: Po zatwierdzeniu przez instytucjonalną komisję rewizyjną wszyscy (Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne) pacjenci z ASA I-IV w wieku 18-85 lat, ważący od 50 do 120 kg z jednostronnymi złamaniami żeber zostaną poddani badaniu przesiewowemu w celu włączenia. Sześćdziesięciu pacjentów zostanie włączonych do tego prospektywnego badania z randomizacją w równej liczbie w każdym ramieniu badania. Ten projekt badania jest odślepiony, ponieważ nie możemy zaślepić pacjentów ani obserwatorów co do rodzaju wykonanej blokady (nieco inna lokalizacja). Jest to przyjęte ograniczenie badania. Żadne reklamy nie będą używane i nie będzie oferowana żadna rekompensata pieniężna. Charakter badania, planowane interwencje, ryzyko, korzyści i alternatywy zostaną szczegółowo omówione z pacjentami w momencie rejestracji i przed podpisaniem przez pacjentów formularza pisemnej zgody.

Randomizacja: Pacjenci będą zapisani do jednej z grup badawczych w dniu konsultacji naprzemiennie. Grupy badane są zdefiniowane jako: Grupa I: Blokada płaska prostownika kręgosłupa (ESP) 30 pacjentów Grupa II: Blokada przykręgosłupowa (PVB) 30 pacjentów.

Dzień blokady: Po potwierdzeniu pisemnej świadomej zgody asystent naukowy wprowadzi system punktacji stosowany do oceny bólu (VAS) i zademonstruje prawidłowe użycie spirometru motywacyjnego.

Wszystkie blokady nerwów będą wykonywane przez doświadczonego członka służby leczenia bólu UPMC. Wykonanie obu blokad nerwowych może zająć od 10 do 60 minut. Będą one miały miejsce na OIOM-ie lub na monitorowanym piętrze lekarskim.

Umieszczenie i aktywacja cewnika blokady nerwu przykręgowego (tylko grupa PVB): Cewniki przykręgowe zostaną umieszczone zgodnie ze standardowymi praktykami opieki UPMC, jak opisano poniżej: Po założeniu cewnika dożylnego i zastosowaniu standardowych monitorów i tlenu pacjent zostanie umieszczony w pozycja siedząca. Pacjentowi zostanie podana odpowiednia sedacja w zależności od uznania dostawcy, jeśli będzie to konieczne do bezpiecznego wykonania zabiegu.

Technika przykręgosłupowa: gdy pacjent znajduje się w pozycji siedzącej, punkt wkłucia igły zostanie zaznaczony na skórze, odpowiadający miejscu umieszczenia cewnika przykręgosłupowego. Poziom kręgosłupa piersiowego będzie na poziomie anatomicznym odpowiadającym złamanym żebrom. Miejsca wprowadzenia igły będą znajdować się 2,5 cm w bok od punktu środkowego wyrostka kolczystego odpowiednich kręgów piersiowych. Okolica zostanie przygotowana i obłożona w sterylny sposób, a 1% lidokainy zostanie wstrzyknięte podskórnie w każdym miejscu przewidywanego wkłucia igły. Do każdego założenia cewnika zostanie wprowadzona sterylna igła Tuohy o grubości z prowadzeniem USG w kierunku przestrzeni przykręgowej. Po ostatecznym umieszczeniu igły zostanie zastosowana technika wiszącej kropli w celu oceny umieszczenia międzyopłucnowego, podczas gdy pacjent głęboko wdycha i wydycha powietrze. Kolejne 5 ml 0,5% ropiwikainy zostanie wstrzyknięte stopniowo przez każdą igłę po ujemnej aspiracji pod kontrolą ultrasonograficzną, po czym nastąpi wprowadzenie cewnika z blokadą nerwu na głębokość 5 cm poza koniec igły. Następnie wstrzykuje się dodatkowe 20 ml 0,5% ropiwikainy w porcjach co 5 ml z ujemną aspiracją pomiędzy każdym cewnikiem, uzyskując całkowitą dawkę aktywującą 25 ml 0,5% ropiwikainy przez każdy cewnik. Cewniki zostaną zabezpieczone paskami Steri i przezroczystym opatrunkiem okluzyjnym. Funkcje życiowe będą monitorowane w regularnych odstępach czasu, aż do zakończenia procedury.

Umieszczenie i aktywacja cewnika prostownika kręgosłupa (tylko grupa ESP): Płaski cewnik prostownika kręgosłupa zostanie umieszczony zgodnie ze standardowymi praktykami opieki UPMC, jak opisano poniżej: Po ustaleniu wlewu dożylnego i zastosowaniu standardowych monitorów i tlenu, pacjent zostanie umieszczony w pozycja siedząca. Pacjentowi zostanie podana odpowiednia sedacja w zależności od uznania dostawcy, jeśli będzie to konieczne do bezpiecznego wykonania zabiegu.

Technika ESP: Gdy pacjent jest w pozycji siedzącej, punkt wkłucia igły zostanie zaznaczony na skórze odpowiadający odpowiedniemu poziomowi kręgów w stosunku do złamań żeber. Okolica zostanie przygotowana i obłożona w sterylny sposób, a 1% lidokaina zostanie podana podskórnie w miejscu przewidywanego wkłucia igły. Sterylna igła Tuohy zostanie wprowadzona i przesunięta w kierunku odpowiedniego wyrostka poprzecznego. Hydrodysekcja zapewni zlokalizowanie właściwej płaszczyzny. Po oddzieleniu mięśnia prostownika kręgosłupa od żebra, do płaszczyzny pod kontrolą USG zostanie wprowadzone 25 ml 0,5% ropiwikainy. Cewnik zostanie umieszczony na głębokości 5 cm poza czubkiem igły. Cewnik zostanie zabezpieczony paskami Steri i przezroczystym opatrunkiem okluzyjnym. Funkcje życiowe będą monitorowane w regularnych odstępach czasu, aż do zakończenia procedury.

Infuzje okołokręgowe bupiwakainy 0,0625% będą zwiększane do maksymalnie 12 ml/godz. dla pacjentów z grupy cewników przykręgosłupowych (grupa PVB). Pacjenci z grupy ESP (ESP) rozpoczną ciągłą infuzję 0,0625% bupiwakainy i stopniowo będą zwiększać ją do maksymalnie 12 ml/godz. w razie potrzeby w celu złagodzenia bólu. Pacjenci w obu grupach otrzymają również dostęp do acetaminofenu 1000 mg co 6 godzin dożylnie lub doustnie, jeśli nie ma przeciwwskazań. Inne środki wspomagające, takie jak gabapentyna, celebrex, ketamina i opioidowe leki przeciwbólowe, mogą być dostosowywane przez zaangażowanych lekarzy w zależności od stanu klinicznego pacjenta. PCA może być początkowo wymagane do podawania opioidowych leków przeciwbólowych i będzie kontynuowane, dopóki pacjent nie będzie tolerował doustnych leków przeciwbólowych. Dodatkowe uśmierzenie bólu jest możliwe dzięki podawaniu przez pielęgniarkę bolusów 3 ml 0,0625% bupiwakainy przez pompy cewnikowe.

Protokół znieczulenia po bloku nerwów: Po ułożeniu na podłodze dodatkowe uśmierzenie bólu jest dostępne poprzez podawane przez pielęgniarkę bolusy 3 ml Bupivicaine przez pompy cewnikowe podawane nie częściej niż co godzinę. Wszyscy pacjenci będą codziennie oceniani przez członków oddziału ostrego, interwencyjnego leczenia bólu okołooperacyjnego. Szybkość infuzji przez cewniki przykręgosłupowe i cewniki ESP można dostosować według uznania personelu medycznego do szybkości 12 ml/godz. po każdej stronie (standardowa szybkość infuzji stosowana w UPMC-Presbyterian). Wszystkie przykręgosłupowe cewniki ESP zostaną zatrzymane i usunięte zgodnie z tolerancją pacjenta lub w 5. dniu po zabiegu, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Dodatkowe leki przeciwbólowe będą dostępne dla wszystkich pacjentów zgodnie ze standardami opieki.

OIOM (oddział intensywnej terapii): Pacjenci będą przyjmowani na oddział intensywnej terapii według uznania oddziału ratunkowego. Pacjenci zaintubowani i poddani sedacji, którzy nie są w stanie uczestniczyć w podejmowaniu decyzji medycznych, nie będą przyjmowani do tego badania. Jeśli pacjent spełnia kryteria włączenia i przebywa na OIOM-ie, blokada nerwu zostanie umieszczona na OIOM-ie i będzie leczona w sposób opisany powyżej we wszystkich innych sytuacjach.

Dane będą zbierane od pacjentów codziennie, aż do usunięcia blokady nerwu lub 5 dni po zabiegu, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.

Wypisanie: Gotowość do wypisu zostanie określona przez zespół główny: Decyzja ta będzie prawdopodobnie uwzględniać (1) powrót czynności oddechowej, (2) stabilność hemodynamiczną, (3) normotermię, (4) brak klinicznych objawów ZŻG/ZP (głębokie zakrzepica żył/zatorowość płucna), która nie jest leczona, (5) ból kontrolowany środkami doustnymi. Ponadto rejestrowana będzie rzeczywista długość pobytu w szpitalu. Zostanie wykonana blokada nerwu i usunięte zostaną cewniki zgodnie z wytycznymi ASRA (Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologii Regionalnej i Medycyny Bólu) dotyczącymi zakładania i usuwania cewników do znieczulenia regionalnego, dostępnymi na stronie internetowej ASRA.