Erector Spinae Plane (ESP) rispetto al blocco del nervo paravertebrale (PVB) per il dolore acuto da frattura costale unilaterale

Tutti gli interventi riguardanti il ​​posizionamento e la gestione dell'ESP e dei blocchi paravertebrali in questo studio sono coerenti con gli standard esistenti delle pratiche di cura presso UPMC e utilizzano protocolli già in uso. Inoltre, per natura di essere inclusi in uno studio di ricerca, è probabile che i pazienti ricevano un monitoraggio più attento per gli effetti collaterali.

Screening e arruolamento: dopo l'approvazione da parte del comitato di revisione istituzionale, tutti i pazienti ASA I-IV (American Society of Anesthesiology) di età compresa tra 18 e 85 anni, di peso compreso tra 50 e 120 kg con fratture costali unilaterali verranno sottoposti a screening per l'arruolamento. Sessanta pazienti saranno arruolati in questo studio prospettico randomizzato con numeri uguali in ciascun braccio dello studio. Questo disegno di studio non è in cieco in quanto non possiamo accecare i pazienti né gli osservatori per quanto riguarda il tipo di blocco eseguito (posizione leggermente diversa). Questa è una limitazione accettata dello studio. Non verrà utilizzata alcuna pubblicità e non verrà offerto alcun compenso monetario. La natura dello studio, gli interventi pianificati, i rischi, i benefici e le alternative saranno discussi in dettaglio con i pazienti al momento dell'arruolamento e prima che i pazienti firmino un modulo di consenso scritto.

Randomizzazione: i pazienti verranno arruolati in uno dei gruppi di studio il giorno della consultazione in modo alternato. I gruppi di studio sono definiti come: Gruppo I: Erector Spinae Plane Block (ESP) 30 pazienti Gruppo II: Blocco paravertebrale (PVB) 30 pazienti.

Giorno del blocco: dopo la conferma del consenso informato scritto, un assistente di ricerca introdurrà il sistema di punteggio utilizzato per la valutazione del dolore (VAS) e dimostrerà l'uso corretto dello spirometro incentivante.

Tutti i blocchi nervosi saranno eseguiti da un membro esperto del servizio di gestione del dolore di UPMC. Entrambi i blocchi nervosi possono richiedere tra 10 e 60 minuti per essere eseguiti. Si verificheranno in terapia intensiva o in un reparto di medicina monitorato.

Posizionamento e attivazione del catetere per il blocco del nervo paravertebrale (solo gruppo PVB): i cateteri paravertebrali verranno posizionati secondo lo standard delle pratiche di cura UPMC come descritto di seguito: dopo che è stato stabilito un catetere endovenoso e sono stati applicati monitor standard e ossigeno, il paziente verrà posizionato nel posizione seduta. Al paziente verrà somministrata una sedazione appropriata in base alla discrezione del fornitore se necessario per eseguire in sicurezza la procedura.

Tecnica paravertebrale: con il paziente in posizione seduta, il punto di ingresso dell'ago sarà contrassegnato sulla pelle corrispondente al posizionamento del catetere paravertebrale. Il livello della colonna vertebrale toracica sarà al livello anatomico corrispondente alle costole fratturate. I siti di ingresso dell'ago saranno 2,5 cm lateralmente al punto medio del processo spinoso delle corrispondenti vertebre toraciche. L'area sarà preparata e drappeggiata in modo sterile e l'1% di lidocaina sarà infiltrato per via sottocutanea in ogni punto di entrata prevista dell'ago. Per ogni posizionamento del catetere, verrà introdotto un ago di Tuohy di calibro sterile con guida ecografica verso lo spazio paravertebrale. Dopo il posizionamento finale dell'ago, verrà utilizzata una tecnica a goccia sospesa per valutare il posizionamento interpleurico mentre il paziente inspira ed espira profondamente. I successivi 5 mL di ropivicaina 0,5% verranno iniettati in modo incrementale attraverso ciascun ago dopo un'aspirazione negativa sotto visualizzazione ecografica, seguita dall'inserimento del catetere del blocco nervoso a una profondità di 5 cm oltre la punta dell'ago. Verranno quindi iniettati ulteriori 20 ml di ropivicaina 0,5% in incrementi di 5 ml con aspirazione negativa intermedia, attraverso ciascun catetere, ottenendo una dose di attivazione totale di 25 ml di ropivicaina 0,5% tramite ciascun catetere. I cateteri saranno fissati con Steri-strisce e una medicazione occlusiva trasparente. I segni vitali saranno monitorati a intervalli regolari fino al completamento della procedura.

Posizionamento e attivazione del catetere erettore spinale (solo gruppo ESP): verrà posizionato un catetere piano erettore spinale secondo lo standard di pratiche di cura UPMC come descritto di seguito: Dopo che è stata stabilita un'infusione endovenosa e sono stati applicati monitor standard e ossigeno, il paziente verrà posto in la posizione seduta. Al paziente verrà somministrata una sedazione appropriata in base alla discrezione del fornitore se necessario per eseguire in sicurezza la procedura.

Tecnica ESP: Con il paziente in posizione seduta, il punto di ingresso dell'ago sarà segnato sulla pelle corrispondente al livello vertebrale appropriato rispetto alle fratture costali. L'area sarà preparata e coperta in modo sterile e l'1% di lidocaina sarà infiltrato per via sottocutanea nel punto di ingresso previsto dell'ago. Un ago di Tuohy sterile verrà introdotto e fatto avanzare verso il corrispondente processo trasverso. L'idrodissezione assicurerà che si trovi il piano corretto. Una volta separata la muscolatura erettore spinale dalla costola, sotto guida ecografica verranno introdotti nel piano 25 ml di ropivicaina 0,5%. Un catetere verrà posizionato a una profondità di 5 cm oltre la punta dell'ago. Il catetere sarà fissato con Steri-strisce e una medicazione occlusiva trasparente. I segni vitali saranno monitorati a intervalli regolari fino al completamento della procedura.

Le infusioni paravertebrali di bupivicaina 0,0625% saranno titolate a 12 ml/h massimo per i pazienti nel gruppo catetere paravertebrale (Gruppo PVB). I pazienti nel gruppo ESP (ESP) inizieranno un'infusione continua di Bupivicaina 0,0625% e titolare a 12 ml/h massimo secondo necessità per il dolore. I pazienti di entrambi i gruppi avranno anche accesso al paracetamolo 1000 mg ogni 6 ore EV o PO se non ci sono controindicazioni. Altre aggiunte come gabapentin, celebrex, ketamina e analgesici oppioidi possono essere regolate dai medici coinvolti in base alle condizioni cliniche del paziente. Inizialmente può essere richiesto un PCA per la somministrazione di antidolorifici oppioidi e verrà continuato fino a quando il paziente non sarà in grado di tollerare antidolorifici orali. Ulteriore sollievo dal dolore è disponibile tramite boli da 3 ml di bupivacaina allo 0,0625% somministrati dall'infermiere tramite le pompe del catetere.

Protocollo di anestesia post blocco nervoso: una volta sul pavimento, è disponibile ulteriore sollievo dal dolore tramite boli da 3 ml di bupivicaina somministrati dall'infermiere tramite le pompe del catetere somministrate non più di ogni ora. Tutti i pazienti saranno valutati quotidianamente dai membri del servizio di dolore perioperatorio interventistico acuto. Le velocità di infusione tramite i cateteri paravertebrali ed ESP possono essere regolate a discrezione del servizio del dolore fino a una velocità di 12 ml/ora su ciascun lato (velocità di infusione standard utilizzata presso UPMC-Presbyterian). Tutti i cateteri ESP paravertebrali verranno fermati e rimossi come tollerato dal paziente o dal giorno 5 post-procedura, a seconda di quale evento si verifichi per primo. Ulteriori farmaci antidolorifici saranno disponibili per tutti i pazienti in base allo standard di cura.

ICU (unità di terapia intensiva): i pazienti saranno ricoverati in un'unità di terapia intensiva a discrezione del pronto soccorso. I pazienti che sono intubati e sedati e che non sono in grado di partecipare al processo decisionale medico non saranno accettati per questo studio. Se un paziente soddisfa i criteri di inclusione ed è in terapia intensiva, il blocco nervoso verrà posizionato e gestito in terapia intensiva come sopra per tutte le altre situazioni.

I dati verranno raccolti quotidianamente dai pazienti fino alla rimozione del blocco nervoso o 5 giorni dopo la procedura, a seconda di quale evento si verifichi per primo.

Dimissione: la prontezza alla dimissione sarà determinata dal team primario: questa decisione includerà probabilmente (1) ripristino della funzione respiratoria, (2) stabilità emodinamica, (3) normotermia, (4) nessuna evidenza clinica di TVP/EP (deep Trombosi venosa/embolia polmonare) che non viene trattata, (5) dolore controllato da agenti orali. Inoltre, verrà registrata la durata effettiva della degenza ospedaliera. Verrà eseguito il blocco nervoso e verranno rimossi i cateteri secondo le linee guida ASRA (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine) per il posizionamento e la rimozione del catetere per anestesia regionale disponibili sul sito Web ASRA.