Tolerance enterální výživy a podpora dýchání (ENTARES) (ENTARES)

POZADÍ:

Syndrom respirační tísně (RDS) je častým stavem u předčasně narozených dětí a jednou z hlavních příčin novorozenecké úmrtnosti. Po mnoho let jsou předčasně narozené děti s RDS léčeny mechanickou ventilací zvyšující riziko akutního poškození plic a dlouhodobé morbidity, jako je bronchopulmonální dysplazie (BPD). Časná léčba nazálním kontinuálním pozitivním tlakem v dýchacích cestách (NCPAP) kombinovaná se substituční terapií surfaktanty snižuje potřebu mechanické ventilace a byla doporučena jako léčba první volby pro RDS. NCPAP má však značná omezení, související především s typem potřebného rozhraní. Nadměrný únik kolem hrotů nebo masky a přes ústa může vést k nedostatečné podpoře, zatímco nadměrný tlak může vést k pneumotoraxu a poškození nosu a obličeje. Kromě toho objemná fixační zařízení zakrývají obličej dítěte a narušují krmení a polohování. V posledních letech byla studována vyhřívaná zvlhčovaná nosní kanyla s vysokým průtokem (HHHFNC) jako alternativní neinvazivní podpora dýchání (NIReS). HHHFNC se stal populární částečně díky některým vnímaným výhodám souvisejícím s typem použitého rozhraní. Kanyly se snáze aplikují než NCPAP hroty nebo masky, mohou být pro kojence pohodlnější a mohou umožnit snadnější přístup k obličejům dětí, čímž usnadňují krmení a rodičovskou vazbu. Zatímco praktické výhody se zdají být prokázány, existuje spor o účinnosti HHHFNC jako podpory dýchání. Nedávné studie podporují, že HHHFNC je stejně účinný jako NCPAP pro primární léčbu RDS, ale důkazy jsou stále nedostatečné a stále chybí údaje, zejména u extrémně předčasně narozené populace (<28 týdnů gestace). Nedávný Cochrane porovnávající HHHFNC s jinými NIReS ukázal ekvivalentní míru selhání léčby a podobnou míru BPD při použití jako postextubační podpora u předčasně narozených dětí. Při ekvivalentní účinnosti by měl výběr nejvhodnějšího NIReS zvážit dopad na zdravotní stav nedonošených hodnotit především vliv na výživu a růst. Kromě RDS představuje intolerance krmení (FI) relevantní problém u předčasně narozených dětí a jejich soužití představuje velkou výzvu pro neonatologa. Z důvodu gastrointestinální nezralosti se u téměř 1:3 předčasně narozených dětí rozvinou klinické příznaky FI, které způsobí přerušení krmení, což zpomalí zavedení adekvátní enterální výživy a prodlouží potřebu rodičovské výživy, čímž se zvýší riziko infekcí a prodlouží pobyt v nemocnici. Vyhnout se FI a jeho komplikacím, jako je nekrotizující enterokolitida (NEC), je prioritou pro neonatologa, který často čelí výzvě interpretace klinického a prognostického významu běžných a nespecifických příznaků FI. Jasná identifikace parametrů, které by měly být vyhodnoceny k identifikaci FI, v literatuře stále chybí, i když mezi spory jsou za nejvíce považovány přítomnost žaludečních reziduí, zvracení a/nebo regurgitace, abdominální distenze a nástup krizí apnoe/bradykardie. časté příznaky. Literatura a klinická praxe naznačují, že korelace mezi neinvazivní ventilací a výskytem FI a NEC existuje, i když mechanismy, kterými může ventilace indukovat FI a její výskyt u ventilovaných kojenců, jsou stále nejasné. Pokud jde o NIReS, nejběžnější hypotézou je, že stlačené plyny, které nejsou zcela dopraveny do dýchacích cest, by mohly způsobit roztažení střev. Distenze střev u kojenců na CPAP byla popsána Jaile et al. jako břišní syndrom CPAP, ale nebyly vyvozeny žádné závěry o toleranci krmení a riziku NEC. Novější studie hodnotily účinek CPAP na mezenterický průtok a vyprazdňování žaludku, což naznačuje roli CPAP jako rizikového faktoru pro FI. Nebyly navrženy žádné specifické studie pro hodnocení dopadu různých NIReS na FI a výskyt NEC, které jsou obecně hodnoceny jako sekundární výsledky, náchylné k analýze dat a zkreslení výběru pacientů. Naší hypotézou je, že různé techniky NIReS mohou mít různý dopad na problémy s krmením u předčasně narozených dětí. Naše studie se proto zaměří na dopad, který mají dva nejběžnější NIReS (NCPAP a HHHFNC) na krmení.

CÍLE A NÁVRH PROJEKTU:

Cílem studie je zhodnotit vliv různých technik NIReS (NCPAP vs HHHFNC) na toleranci krmení u předčasně narozených dětí s RDS a zhodnotit jejich vliv na dosažení plného enterálního krmení a osvojení orálního krmení. Dalším cílem je vyhodnotit odpověď na NCPAP a HHHFNC jako léčbu RDS u extrémně předčasně narozených dětí. Pro tyto účely byla navržena multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie. Výzkumný projekt bude zahrnovat 13 neonatálních jednotek intenzivní péče (NICU) v Itálii a bude koordinován NICU Univerzity v Turíně.

PACIENTI:

Na základě populace kojenců s gestačním věkem <30 týdnů a následně přijatých na NICU každé výzkumné jednotky od ledna do června 2017 (průměrná doba FEF: 19,6 dne, delta: 5,7) a zvážení poměru mezi subjekty dvě ramena 1:1, velikost vzorku pro pozorování rozdílu 30 % mezi dvěma rameny byla stanovena na 141 pacientů na rameno.

PROTOKOL:

Po randomizaci bude každé dítě následně zařazeno do studie a léčeno NCPAP nebo HHHFNC podle randomizace. Každá výzkumná jednotka bude odkazovat na své vlastní protokoly pro ventilaci a výživu, i když respektuje některá minimální standardní kritéria a indikace, společné a schválené všemi výzkumnými jednotkami. Společná kritéria pro ventilaci se týkají navrhovaného počátečního nastavení NCPAP a HHHFNC a indikací doporučených pro pokus o odstavení a definování selhání a jsou uvedeny níže:

Doporučené počáteční nastavení:

CPAP mezi 5 a 7 cmH2O při NCPAP a průtok mezi 4 a 7 l/min při HHHFNC; FiO2 je nastaven tak, aby dosáhl pO2 = 50 - 60 mmHg a SatO2 TC = 90 - 95 %.

Kritéria pro pokus o odstavení:

CPAP < 4 cmH2O při NCPAP a průtok < 2 při HHHFNC s FiO2 < 25 % pro udržení pO2 = 50 - 60 mmHg a SatO2 TC = 90 - 95 %.

Kritéria selhání:

• FiO2 > 40 %
• pH < 7,2
• pCO2 > 65 mmHg
• ≥ 3 epizody desaturace (SatO2 TC ≤ 80 %) za hodinu
• ≥ 3 epizody apnoe (> 20 sekund) a/nebo bradykardie (FC ≤ 80 tepů/min) za hodinu
• Silvermanovo skóre > 6

Indikace k přerušení krmení jsou založeny na vyšetření břicha, na výskytu zvracení/regurgitací a krizí apnoe/bradykardie a na zhodnocení alvu a reziduálních objemů žaludku, pokud to vyžaduje protokol pracoviště. Maximální limit pro progresi krmení je nastaven na 30 ml/kg/den. Údaje o ventilaci, výživě, růstu a klinických příhodách budou shromažďovány od zařazení do studie až po propuštění.

ANALÝZA DAT:

Data budou analyzována podle modelu záměrné léčby. Proto budou pro analýzu zohledněny údaje od všech kojenců zařazených do studie. Smrt a převoz do jiné nemocnice před dosažením plné enterální výživy jsou jedinými dvěma důvody pro vyloučení. Primární výsledek bude hodnocen analýzou přežití s ​​neparametrickou distribucí. Sekundární výsledky budou hodnoceny Fisherovým exaktním testem nebo vhodnými zobecněnými lineárními modely.

OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY A DOPADY NA KLINICKOU PRAXI:

Identifikace nejvhodnějšího NIReS pro předčasně narozené děti s RDS a FI by mohla snížit gastrointestinální komplikace, zlepšit růst a zkrátit dobu hospitalizace, a tím zlepšit kvalitu života kojenců a jejich rodiny a snížit náklady na zdravotní péči. Vyhodnocení načasování orálního krmení by mohlo být užitečné pro pochopení vlivu, který mají techniky NIReS na rozvoj koordinace sání a polykání. Hodnocení odpovědi na NCPAP a HHHFNC by mohlo objasnit jejich účinnost jako léčby RDS u extrémně předčasně narozených dětí.