Tolerancja żywienia dojelitowego i wspomaganie oddychania (ENTARES) (ENTARES)

TŁO:

Zespół zaburzeń oddychania (RDS) jest częstym schorzeniem wcześniaków i jedną z głównych przyczyn śmiertelności noworodków. Przez wiele lat wcześniaki z RDS były leczone mechaniczną wentylacją, co zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia płuc i długoterminowej zachorowalności, takiej jak dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD). Wczesna terapia nosowego ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (NCPAP) w połączeniu z terapią zastępczą środkami powierzchniowo czynnymi zmniejsza potrzebę wentylacji mechanicznej i jest zalecana jako leczenie pierwszego rzutu RDS. NCPAP ma jednak istotne ograniczenia, związane głównie z rodzajem potrzebnego interfejsu. Nadmierny wyciek wokół końcówek lub maski oraz przez usta może prowadzić do nieodpowiedniego podparcia, podczas gdy nadmierny nacisk może spowodować odmę opłucnową oraz uszkodzenie nosa i twarzy. Co więcej, masywne urządzenia mocujące zasłaniają twarz niemowlęcia, utrudniając karmienie i pozycjonowanie. W ostatnich latach badano podgrzewaną, nawilżaną kaniulę nosową o wysokim przepływie (HHHFNC) jako alternatywę nieinwazyjnego wspomagania oddychania (NIReS). HHHFNC stał się popularny częściowo dzięki pewnym zaletom związanym z rodzajem używanego interfejsu. Kaniule są łatwiejsze do zastosowania niż zęby NCPAP lub maska, mogą być wygodniejsze dla niemowląt i mogą umożliwiać łatwiejszy dostęp do twarzy niemowląt, ułatwiając w ten sposób karmienie i tworzenie więzi rodzicielskich. Chociaż wydaje się, że istnieją praktyczne zalety, istnieją kontrowersje dotyczące skuteczności HHHFNC jako wspomagania oddychania. Ostatnie badania potwierdzają, że HHHFNC jest tak samo skuteczny jak NCPAP w pierwotnym leczeniu RDS, ale dowody są nadal niewystarczające i nadal brakuje danych, zwłaszcza w populacji skrajnie wcześniaków (<28 tygodni ciąży). Niedawne badanie Cochrane porównujące HHHFNC z innymi NIReS wykazało równoważne wskaźniki niepowodzenia leczenia i podobne wskaźniki BPD, gdy zastosowano je jako wsparcie po ekstubacji u wcześniaków. Przy równoważnej skuteczności wybór najwłaściwszego NIReS powinien uwzględniać wpływ na stan zdrowia wcześniaka oceniając przede wszystkim wpływ na odżywianie i wzrost. Wraz z RDS, nietolerancja karmienia (FI) stanowi istotny problem u wcześniaków, a ich współistnienie stanowi wielkie wyzwanie dla neonatologa. Z powodu niedojrzałości przewodu pokarmowego prawie 1:3 wcześniaków rozwijają się objawy kliniczne FI powodujące przerwy w karmieniu, co opóźnia ustalenie prawidłowego żywienia dojelitowego i wydłuża potrzebę żywienia rodziców, zwiększając tym samym ryzyko infekcji i wydłużając pobyt w szpitalu. Unikanie FI i jej powikłań, takich jak martwicze zapalenie jelit (NEC), jest priorytetem dla neonatologa, który często staje przed wyzwaniem interpretacji klinicznego i prognostycznego znaczenia powszechnych i niespecyficznych objawów FI. Wciąż brakuje w piśmiennictwie jasnej identyfikacji parametrów, które należy ocenić w celu rozpoznania FI, chociaż wśród kontrowersji za najbardziej częste znaki. Literatura i praktyka kliniczna sugerują, że istnieje korelacja między wentylacją nieinwazyjną a występowaniem FI i NEC, nawet jeśli mechanizmy, poprzez które wentylacja może indukować FI i częstość występowania FI u wentylowanych niemowląt, są nadal niejasne. Biorąc pod uwagę NIReS, najczęstszą hipotezą jest to, że gazy pod ciśnieniem, które nie są całkowicie przenoszone do dróg oddechowych, mogą powodować rozdęcie jelit. Rozdęcie jelit u niemowląt stosujących aparat CPAP opisali Jaile i in. jako zespół brzucha CPAP, ale nie wyciągnięto wniosków dotyczących tolerancji karmienia i ryzyka NEC. Nowsze badania oceniały wpływ CPAP na przepływ krezkowy i opróżnianie żołądka, sugerując rolę CPAP jako czynnika ryzyka FI. Nie zaprojektowano żadnych konkretnych badań oceniających wpływ różnych NIReS na FI i występowanie NEC, które są ogólnie oceniane jako drugorzędne wyniki, podatne na analizę danych i błędy w doborze pacjentów. Nasza hipoteza jest taka, że ​​różne techniki NIReS mogą mieć różny wpływ na problemy z karmieniem u wcześniaków. Dlatego nasze badanie skupi się na wpływie dwóch najczęstszych NIReS (NCPAP i HHHFNC) na karmienie.

CELE I KONSTRUKCJA PROJEKTU:

Celem pracy jest ocena wpływu na tolerancję pokarmową różnych technik NIReS (NCPAP vs HHHFNC) u wcześniaków z RDS oraz ocena ich wpływu na osiągnięcie pełnego żywienia dojelitowego i nabywanie karmienia doustnego. Dalszym celem jest ocena odpowiedzi na NCPAP i HHHFNC jako leczenie RDS u skrajnie wcześniaków. W tym celu zaprojektowano wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie. Projekt badawczy obejmie 13 oddziałów intensywnej terapii noworodków (NICU) we Włoszech i będzie koordynowany przez NICU Uniwersytetu Turyńskiego.

PACJENCI:

Opierając się na populacji noworodków w wieku ciążowym <30 tygodni, przyjmowanych kolejno na OIOM każdej jednostki badawczej od stycznia do czerwca 2017 r. (średni czas FEF: 19,6 dnia, delta: 5,7) oraz biorąc pod dwóch ramionach 1:1, wielkość próby umożliwiająca zaobserwowanie 30% różnicy między dwoma ramionami została ustalona na 141 pacjentów na ramię.

PROTOKÓŁ:

Po randomizacji każde niemowlę zostanie następnie włączone do badania i leczone NCPAP lub HHHFNC zgodnie z randomizacją. Każda jednostka badawcza będzie odnosić się do własnych protokołów wentylacji i żywienia, przestrzegając jednak pewnych minimalnych standardowych kryteriów i wskazań, wspólnych i zatwierdzonych przez wszystkie jednostki badawcze. Wspólne kryteria wentylacji odnoszą się do sugerowanej wstępnej konfiguracji NCPAP i HHHFNC oraz wskazań sugerowanych do próby odstawienia od piersi i zdefiniowania niepowodzenia i są wymienione poniżej:

Sugerowana konfiguracja początkowa:

CPAP między 5 a 7 cmH2O w przypadku NCPAP i przepływu między 4 a 7 l/min w przypadku HHHFNC; FiO2 jest ustawione tak, aby osiągnęło pO2 = 50 - 60 mmHg i SatO2 TC = 90 - 95%.

Kryteria próby odsadzenia:

CPAP < 4 cmH2O, jeśli na NCPAP i przepływ < 2, jeśli na HHHFNC z FiO2 < 25%, aby utrzymać pO2 = 50 - 60 mmHg i SatO2 TC = 90 - 95%.

Kryteria porażki:

• FiO2 > 40%
• pH < 7,2
• pCO2 > 65 mmHg
• ≥ 3 epizody desaturacji (SatO2 TC ≤ 80%) na godzinę
• ≥ 3 epizody bezdechu (> 20 s) i/lub bradykardii (FC ≤ 80 uderzeń na minutę) na godzinę
• Wynik Silvermana > 6

Wskazania do przerwania karmienia opierają się na badaniu jamy brzusznej, występowaniu wymiotów/zwrotów i napadów bezdechów/bradykardii oraz ocenie objętości zalegającej w jamie ustnej i żołądku, jeśli wymaga tego protokół oddziału. Maksymalny próg odcięcia dla progresji karmienia ustalono na 30 ml/kg/dzień. Dane dotyczące wentylacji, odżywiania, wzrostu i zdarzeń klinicznych będą gromadzone od momentu włączenia do wypisu.

ANALIZA DANYCH:

Dane będą analizowane zgodnie z modelem „intent-to-treat”. Dlatego do analizy zostaną wzięte pod uwagę dane dotyczące wszystkich niemowląt włączonych do badania. Śmierć i przeniesienie do innego szpitala przed osiągnięciem pełnego żywienia dojelitowego to jedyne dwie przyczyny wykluczenia. Pierwotny wynik zostanie oceniony za pomocą analizy przeżycia z rozkładem nieparametrycznym. Wyniki drugorzędowe zostaną ocenione za pomocą dokładnego testu Fishera lub odpowiednich uogólnionych modeli liniowych.

OCZEKIWANE REZULTATY I WPŁYW NA PRAKTYKĘ KLINICZNĄ:

Identyfikacja najbardziej odpowiedniego NIReS dla wcześniaków z RDS i FI może zmniejszyć powikłania żołądkowo-jelitowe, poprawić wzrost i skrócić pobyt w szpitalu, poprawiając w ten sposób jakość życia niemowląt i ich rodzin oraz zmniejszając koszty opieki zdrowotnej. Ocena czasu karmienia doustnego może być przydatna do zrozumienia wpływu technik NIReS na rozwój koordynacji ssania i połykania. Ocena odpowiedzi na NCPAP i HHHFNC może wyjaśnić ich skuteczność w leczeniu RDS u skrajnie wcześniaków.