Tolerância à Nutrição Enteral e Suporte Respiratório (ENTARES) (ENTARES)

FUNDO:

A síndrome do desconforto respiratório (SDR) é uma condição comum em prematuros e uma das principais causas de mortalidade neonatal. Por muitos anos, bebês prematuros com SDR foram tratados com ventilação mecânica, aumentando os riscos de lesão pulmonar aguda e morbidade em longo prazo, como displasia broncopulmonar (DBP). O tratamento precoce com pressão positiva contínua nas vias aéreas (NCPAP) combinado com terapia de reposição de surfactante diminui a necessidade de ventilação mecânica e tem sido recomendado como tratamento de primeira linha para SDR. No entanto, o NCPAP apresenta limitações significativas, principalmente relacionadas ao tipo de interface necessária. O vazamento excessivo ao redor das prongas ou da máscara e pela boca pode levar a um suporte inadequado, enquanto a pressão excessiva pode resultar em pneumotórax e lesões no nariz e na face. Além disso, os dispositivos de fixação volumosos obscurecem o rosto do bebê, interferindo tanto na alimentação quanto no posicionamento. Nos últimos anos, a cânula nasal umidificada aquecida de alto fluxo (HHHFNC) tem sido estudada como uma alternativa de suporte respiratório não invasivo (NIReS). O HHHFNC tornou-se popular parcialmente graças a algumas vantagens percebidas relacionadas ao tipo de interface utilizada. As cânulas são mais fáceis de aplicar do que as prongas ou máscara NCPAP, podem ser mais confortáveis ​​para bebês e podem permitir um acesso mais fácil aos rostos dos bebês, facilitando assim a alimentação e o vínculo parental. Embora as vantagens práticas pareçam estabelecidas, há controvérsias sobre a eficácia do HHHFNC como suporte respiratório. Estudos recentes sustentam que o HHHFNC é tão eficaz quanto o NCPAP para o tratamento primário da SDR, mas as evidências ainda são insuficientes e os dados ainda faltam, especialmente para a população extremamente prematura (<28 semanas de gestação). Um Cochrane recente comparando HHHFNC com outros NIReS mostrou taxas equivalentes de falha do tratamento e taxas semelhantes de DBP quando usado como suporte pós-extubação em prematuros. Com eficácia equivalente, a escolha do NIReS mais adequado deve considerar o impacto no estado de saúde do prematuro avaliando, sobretudo, o efeito na nutrição e no crescimento. Juntamente com a SDR, a intolerância alimentar (IF) representa um problema relevante em prematuros e a coexistência das duas representa um grande desafio para o neonatologista. Devido à imaturidade gastrointestinal, quase 1:3 bebês prematuros desenvolvem sintomas clínicos de IF causando interrupções na alimentação, o que atrasa o estabelecimento de nutrição enteral adequada e prolonga a necessidade de nutrição dos pais, aumentando assim o risco de infecções e prolongando a internação. Evitar a IF e suas complicações, como a enterocolite necrotizante (ECN), é prioridade para o neonatologista, que muitas vezes enfrenta o desafio de interpretar o significado clínico e prognóstico dos sinais comuns e inespecíficos da IF. Ainda falta na literatura uma identificação clara dos parâmetros que devem ser avaliados para identificar IF, embora, entre as controvérsias, a presença de resíduos gástricos, vômitos e/ou regurgitações, distensão abdominal e o aparecimento de crises de apneia/bradicardia sejam considerados os mais importantes sinais frequentes. A literatura e a prática clínica sugerem que existe uma correlação entre a ventilação não invasiva e a ocorrência de IF e ECN, mesmo que os mecanismos pelos quais a ventilação possa induzir IF e sua incidência em lactentes ventilados ainda não estejam claros. Considerando o NIReS, a hipótese mais comum é que os gases pressurizados, que não são completamente conduzidos para as vias aéreas, podem causar distensão intestinal. A distensão intestinal em lactentes em CPAP foi descrita por Jaile et al. como síndrome da barriga CPAP, mas nenhuma inferência sobre tolerância alimentar e risco de NEC foi feita. Estudos mais recentes avaliaram o efeito do CPAP no fluxo mesentérico e no esvaziamento gástrico, sugerindo um papel do CPAP como fator de risco para IF. Nenhum estudo específico foi desenhado para avaliar o impacto de diferentes NIReS na IF e na ocorrência de ECN, que geralmente são avaliados como desfechos secundários, suscetíveis a análise de dados e vieses de seleção de pacientes. Nossa hipótese é que diferentes técnicas de NIReS podem ter impacto diferente nas questões de alimentação em bebês prematuros. Portanto, nosso estudo se concentrará no impacto que os dois NIReS mais comuns (NCPAP e HHHFNC) têm na alimentação.

OBJETIVOS E DESENHO DO PROJETO:

O objetivo do estudo é avaliar os efeitos na tolerância alimentar de diferentes técnicas de NIReS (NCPAP vs HHHFNC) em bebês prematuros com SDR e avaliar seu impacto na obtenção da alimentação enteral completa e na aquisição da alimentação oral. Outro objetivo é avaliar a resposta ao NCPAP e HHHFNC como tratamento para SDR em prematuros extremos. Para esses propósitos, um estudo controlado randomizado multicêntrico foi projetado. O projeto de pesquisa envolverá 13 unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) na Itália e será coordenado pela UTIN da Universidade de Torino.

PACIENTES:

Tomando como base uma população de lactentes com idade gestacional <30 semanas e internados consecutivamente nas UTINs de cada unidade de pesquisa no período de janeiro a junho de 2017 (tempo médio de FEF: 19,6 dias, delta: 5,7) e considerando uma razão entre os sujeitos do dois braços de 1:1, o tamanho da amostra para observar uma diferença de 30% entre os 2 braços foi definido em 141 pacientes por braço.

PROTOCOLO:

Após a randomização, cada criança será subseqüentemente incluída no estudo e tratada com NCPAP ou HHHFNC de acordo com a randomização. Cada unidade de pesquisa referirá seus próprios protocolos de ventilação e nutrição, embora respeitando alguns critérios e indicações padrão mínimos, comuns e aprovados por todas as unidades de pesquisa. Os critérios comuns para ventilação referem-se à configuração inicial sugerida de NCPAP e HHHFNC e as indicações sugeridas para tentar o desmame e definir a falha e estão listados abaixo:

Configuração inicial sugerida:

CPAP entre 5 e 7 cmH2O se em NCPAP e fluxo entre 4 e 7 L/min se em HHHFNC; FiO2 é definido para atingir pO2 = 50 - 60 mmHg e SatO2 TC = 90 - 95%.

Critérios para tentar o desmame:

CPAP < 4 cmH2O se em NCPAP e fluxo < 2 se em HHHFNC com FiO2 < 25% para manter pO2 = 50 - 60 mmHg e SatO2 TC = 90 - 95%.

Critérios de falha:

• FiO2 > 40%
• pH < 7,2
• pCO2 > 65 mmHg
• ≥ 3 episódios de dessaturações (SatO2 TC ≤ 80%) por hora
• ≥ 3 episódios de apneia (> 20 seg) e/ou bradicardia (FC ≤ 80 bpm) por hora
• Pontuação de Silverman > 6

As indicações para interrupção da alimentação são baseadas no exame abdominal, na ocorrência de vômitos/regurgitações e crises de apnéia/bradicardia e na avaliação dos alvus e volumes residuais gástricos, se exigido pelo protocolo da unidade. O limite máximo para a progressão da alimentação é de 30 mL/Kg/dia. Dados sobre ventilação, nutrição, crescimento e eventos clínicos serão coletados desde a inscrição até a alta.

ANÁLISE DE DADOS:

Os dados serão analisados ​​de acordo com um modelo de intenção de tratar. Portanto, os dados de todas as crianças incluídas no estudo serão considerados para a análise. Óbito e transferência para outro hospital, antes de atingir alimentação enteral plena, são os dois únicos motivos de exclusão. O desfecho primário será avaliado por uma análise de sobrevida com distribuição não paramétrica. Os desfechos secundários serão avaliados pelo teste exato de Fisher ou modelos lineares generalizados apropriados.

RESULTADOS ESPERADOS E IMPACTO NA PRÁTICA CLÍNICA:

A identificação do NIReS mais adequado para prematuros com SDR e IF pode reduzir as complicações gastrointestinais, melhorar o crescimento e reduzir o tempo de internação, melhorando a qualidade de vida do lactente e sua família e reduzindo os custos de saúde. A avaliação do momento da alimentação oral pode ser útil para entender a influência que as técnicas de NIReS têm no desenvolvimento da coordenação sucção-deglutição. A avaliação da resposta ao NCPAP e HHHFNC poderia esclarecer sua eficácia como tratamento para SDR em prematuros extremos.