경장 영양 내성 및 호흡 지원(ENTARES) (ENTARES)

배경:

호흡 곤란 증후군(RDS)은 미숙아의 흔한 상태이며 신생아 사망의 주요 원인 중 하나입니다. 수년 동안 RDS가 있는 미숙아는 기관지폐 이형성증(BPD)과 같은 급성 폐 손상 및 장기 이환율의 위험을 증가시키는 기계 환기로 치료를 받았습니다. 계면활성제 대체 요법과 결합된 조기 비강 지속 양압(NCPAP) 치료는 기계 환기의 필요성을 감소시키며 RDS의 1차 치료로 권장되었습니다. 그러나 NCPAP에는 주로 필요한 인터페이스 유형과 관련된 중요한 제한 사항이 있습니다. 프롱 또는 마스크 주변과 입을 통한 과도한 누출은 부적절한 지원으로 이어질 수 있는 반면 과도한 압력은 기흉 및 코와 얼굴의 손상을 초래할 수 있습니다. 더욱이, 부피가 큰 고정 장치는 수유 및 위치 지정을 방해하는 영아의 얼굴을 가립니다. 최근 몇 년 동안 가온 가습 고유량 비강 캐뉼라(HHHFNC)가 대체 비침습적 호흡 보조 장치(NIReS)로 연구되었습니다. HHHFNC는 사용된 인터페이스 유형과 관련된 몇 가지 인식된 이점 덕분에 부분적으로 인기를 얻었습니다. 캐뉼라는 NCPAP 프롱 또는 마스크보다 적용하기 쉽고 유아에게 더 편안할 수 있으며 아기의 얼굴에 더 쉽게 접근할 수 있으므로 수유 및 부모의 유대감을 촉진할 수 있습니다. 실용적인 이점이 확립된 것처럼 보이지만 호흡 지원으로서의 HHHFNC 효능에 대해서는 논란이 있습니다. 최근 연구는 HHHFNC가 RDS의 1차 치료에 NCPAP만큼 효과적이라는 것을 뒷받침하지만, 특히 초조산 인구(임신 28주 미만)의 경우 증거가 여전히 불충분하고 데이터가 여전히 부족합니다. HHHFNC를 다른 NIReS와 비교한 최근 Cochrane은 미숙아의 발관 후 지지대로 사용할 때 동등한 치료 실패율과 유사한 BPD 비율을 보여주었습니다. 동등한 효과로 가장 적합한 NIReS의 선택은 조산아의 건강 상태에 대한 영향, 무엇보다도 영양 및 성장에 대한 영향을 고려해야 합니다. RDS와 함께 섭식 불내증(FI)은 미숙아의 관련 문제를 나타내며 두 ​​가지의 공존은 신생아 전문의에게 큰 도전을 나타냅니다. 위장관 미성숙으로 인해 거의 1:3의 미숙아는 FI의 임상 증상이 발생하여 수유 중단을 일으켜 적절한 경장 영양의 확립을 지연시키고 부모 영양의 필요성을 연장하여 감염 위험을 증가시키고 입원 기간을 연장합니다. 괴사성 소장결장염(NEC)과 같은 FI와 그 합병증을 피하는 것은 종종 FI의 공통 및 특정 징후의 임상 및 예후 중요성을 해석하는 문제에 직면하는 신생아 전문의의 우선 순위입니다. FI를 식별하기 위해 평가해야 하는 매개변수의 명확한 식별은 문헌에서 여전히 부족하지만, 논란의 여지가 있는 위 잔류물의 존재, 구토 및/또는 역류, 복부 팽만 및 무호흡/서맥 위기의 시작이 가장 중요한 것으로 간주됩니다. 잦은 징후. 문헌 및 임상 실무는 환기가 FI를 유도할 수 있는 메커니즘과 환기가 잘 되는 영아에서 발생률이 여전히 불분명하더라도 비침습적 환기와 FI 및 NEC 발생 사이의 상관관계가 존재한다고 제안합니다. NIReS를 고려할 때 가장 일반적인 가설은 기도로 완전히 전달되지 않은 가압 가스가 장 팽창을 유발할 수 있다는 것입니다. CPAP에서 영아의 장 팽창은 Jaile et al. CPAP 배 증후군으로 간주하지만 급식 내성 및 NEC 위험에 대한 추론은 도출되지 않았습니다. 보다 최근의 연구에서는 CPAP가 장간막 흐름 및 위 배출에 미치는 영향을 평가하여 FI의 위험 요인으로서 CPAP의 역할을 제안했습니다. 다른 NIReS가 FI에 미치는 영향과 NEC 발생을 평가하기 위해 설계된 특정 연구는 없으며, 일반적으로 데이터 분석 및 환자 선택 편향에 취약한 2차 결과로 평가됩니다. 우리의 가설은 NIReS의 다른 기술이 미숙아의 수유 문제에 다른 영향을 미칠 수 있다는 것입니다. 따라서 우리 연구는 가장 일반적인 두 가지 NIReS(NCPAP 및 HHHFNC)가 먹이에 미치는 영향에 초점을 맞출 것입니다.

프로젝트 목표 및 설계:

이 연구의 목적은 RDS가 있는 조산아에서 다양한 NIReS 기술(NCPAP 대 HHHFNC)의 수유 내성에 미치는 영향을 평가하고 전체 경장 수유 달성 및 구강 수유 획득에 미치는 영향을 평가하는 것입니다. 추가 목표는 극미숙아의 RDS 치료로서 NCPAP 및 HHHFNC에 대한 반응을 평가하는 것입니다. 이러한 목적을 위해 다기관 무작위 통제 시험이 설계되었습니다. 이 연구 프로젝트에는 이탈리아의 13개 신생아 집중 치료실(NICU)이 포함되며 토리노 대학의 NICU가 조정할 것입니다.

환자:

2017년 1월부터 6월까지 각 연구 단위의 NICU에 연속적으로 입원한 재태 주령이 30주 미만인 영아 인구(평균 FEF: 19.6일, 델타: 5.7)를 기준으로, 대상자 간의 비율을 고려합니다. 1:1의 두 팔, 두 팔 사이의 30% 차이를 관찰하기 위한 표본 크기는 팔당 141명의 환자로 설정되었습니다.

규약:

무작위화 후 각 영아는 이후에 연구에 등록되고 무작위화에 따라 NCPAP 또는 HHHFNC로 치료됩니다. 각 연구 단위는 환기 및 영양에 대한 자체 프로토콜을 참조하지만 모든 연구 단위에서 공통되고 승인된 일부 최소한의 표준 기준 및 적응증을 준수합니다. 환기에 대한 일반적인 기준은 제안된 NCPAP 및 HHHFNC의 초기 설정과 이유를 시도하고 실패를 정의하기 위해 제안된 표시를 고려하며 아래에 나열되어 있습니다.

권장 초기 설정:

NCPAP의 경우 CPAP는 5 ~ 7 cmH2O이고 HHHFNC의 경우 4 ~ 7 L/min의 흐름입니다. FiO2는 pO2 = 50 - 60 mmHg 및 SatO2 TC = 90 - 95%에 도달하도록 설정됩니다.

이유식 시도 기준:

pO2 = 50 - 60 mmHg 및 SatO2 TC = 90 - 95%를 유지하기 위해 FiO2 < 25%인 HHHFNC의 경우 CPAP < 4 cmH2O, HHHFNC의 경우 흐름 < 2.

실패 기준:

• FiO2 > 40%
• 산도 < 7.2
• pCO2 > 65mmHg
• 시간당 ≥ 3회의 불포화 상태(SatO2 TC ≤ 80%)
• 시간당 ≥ 3회의 무호흡(> 20초) 및/또는 서맥(FC ≤ 80bpm)
• 실버맨 점수 > 6

급식 중단의 징후는 복부 검사, 토사물/역류 및 무호흡/서맥의 위기 발생, 기관의 프로토콜에서 요구하는 경우 알부스 및 위 잔류량 평가를 기반으로 합니다. 수유 진행에 대한 최대 컷오프는 30mL/Kg/일로 설정됩니다. 환기, 영양, 성장 및 임상 이벤트에 대한 데이터는 등록에서 퇴원까지 수집됩니다.

데이터 분석:

데이터는 치료 의도 모델에 따라 분석됩니다. 따라서 연구에 등록된 모든 영아의 데이터가 분석을 위해 고려됩니다. 사망 및 다른 병원으로의 이송은 전체 경장 영양 공급에 도달하기 전에 제외되는 유일한 두 가지 이유입니다. 1차 결과는 비모수 분포를 사용한 생존 분석으로 평가됩니다. 2차 결과는 Fisher의 정확한 테스트 또는 적절한 일반화 선형 모델로 평가됩니다.

예상 결과 및 임상에 미치는 영향:

RDS 및 FI가 있는 조산아에게 가장 적합한 NIReS를 식별하면 위장 합병증을 줄이고 성장을 개선하며 입원 기간을 줄여 영아와 그 가족의 삶의 질을 개선하고 건강 비용을 줄일 수 있습니다. 구강 수유 시기의 평가는 NIReS 기술이 빨기-삼키기 조정 발달에 ​​미치는 영향을 이해하는 데 유용할 수 있습니다. NCPAP 및 HHHFNC에 대한 반응 평가는 극미숙아의 RDS 치료로서의 효능을 명확히 할 수 있습니다.