Enterale Ernährungstoleranz und Atmungsunterstützung (ENTARES) (ENTARES)

HINTERGRUND:

Das Atemnotsyndrom (RDS) ist eine häufige Erkrankung bei Frühgeborenen und eine der Hauptursachen für die Sterblichkeit von Neugeborenen. Frühgeborene mit RDS werden seit vielen Jahren mit mechanischer Beatmung behandelt, was das Risiko einer akuten Lungenschädigung und einer langfristigen Morbidität wie bronchopulmonale Dysplasie (BPD) erhöht. Eine frühzeitige nasale kontinuierliche positive Atemwegsdruckbehandlung (NCPAP) in Kombination mit einer Surfactant-Ersatztherapie verringert die Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung und wurde als Erstlinienbehandlung für RDS empfohlen. NCPAP weist jedoch erhebliche Einschränkungen auf, die sich hauptsächlich auf die Art der benötigten Schnittstelle beziehen. Übermäßiges Auslaufen um die Nasen oder die Maske herum und durch den Mund kann zu einer unzureichenden Abstützung führen, während übermäßiger Druck zu einem Pneumothorax und Schäden an Nase und Gesicht führen kann. Darüber hinaus verdecken die sperrigen Befestigungsvorrichtungen das Gesicht des Säuglings, was sowohl das Füttern als auch das Positionieren stört. In den letzten Jahren wurde die beheizbare befeuchtete High-Flow-Nasenkanüle (HHHFNC) als alternative nicht-invasive Atemunterstützung (NIReS) untersucht. HHHFNC wurde teilweise dank einiger wahrgenommener Vorteile im Zusammenhang mit der Art der verwendeten Schnittstelle populär. Kanülen sind einfacher anzubringen als NCPAP-Stifte oder -Masken, können für Säuglinge bequemer sein und einen leichteren Zugang zu den Gesichtern von Babys ermöglichen, wodurch das Füttern und die elterliche Bindung erleichtert werden. Während praktische Vorteile erwiesen zu sein scheinen, wird die Wirksamkeit von HHHFNC als Atmungsunterstützung kontrovers diskutiert. Jüngste Studien belegen, dass HHHFNC bei der primären Behandlung von RDS genauso wirksam ist wie NCPAP, aber die Beweise sind immer noch unzureichend und es fehlen noch Daten, insbesondere für die extrem frühgeborene Population (< 28 Schwangerschaftswochen). Ein aktueller Cochrane-Vergleich von HHHFNC mit anderen NIReS zeigte äquivalente Raten von Behandlungsversagen und ähnliche Raten von BPD, wenn er als Unterstützung nach der Extubation bei Frühgeborenen verwendet wurde. Bei gleicher Wirksamkeit sollte die Wahl des am besten geeigneten NIReS die Auswirkungen auf den Gesundheitszustand der Frühbewertung berücksichtigen, vor allem die Auswirkungen auf Ernährung und Wachstum. Neben dem RDS stellt die Ernährungsunverträglichkeit (FI) ein relevantes Thema bei Frühgeborenen dar und die Koexistenz beider eine große Herausforderung für den Neonatologen. Aufgrund der gastrointestinalen Unreife entwickeln fast 1:3 Frühgeborene klinische Symptome von FI, was zu Unterbrechungen der Nahrungsaufnahme führt, was die Etablierung einer angemessenen enteralen Ernährung verzögert und die Notwendigkeit einer elterlichen Ernährung verlängert, wodurch das Infektionsrisiko steigt und der Krankenhausaufenthalt verlängert wird. Die Vermeidung von FI und ihrer Komplikation als nekrotisierende Enterokolitis (NEC) ist eine Priorität für den Neonatologen, der oft vor der Herausforderung steht, die klinische und prognostische Bedeutung häufiger und aspezifischer Anzeichen von FI zu interpretieren. Eine eindeutige Identifizierung der Parameter, die zur Identifizierung von FI ausgewertet werden sollten, fehlt in der Literatur noch, obwohl unter den Kontroversen das Vorhandensein von Magenrückständen, Erbrechen und/oder Regurgitationen, Bauchblähungen und das Einsetzen von Apnoe-/Bradykardie-Krisen am häufigsten betrachtet werden häufige Anzeichen. Literatur und klinische Praxis deuten darauf hin, dass eine Korrelation zwischen nicht-invasiver Beatmung und dem Auftreten von FI und NEC besteht, auch wenn die Mechanismen, durch die Beatmung FI auslösen kann, und ihre Inzidenz bei beatmeten Säuglingen noch unklar sind. In Anbetracht von NIReS ist die häufigste Hypothese, dass unter Druck stehende Gase, die nicht vollständig in die Atemwege geleitet werden, eine Darmdehnung verursachen könnten. Darmaufblähung bei Säuglingen unter CPAP wurde von Jaile et al. B. als CPAP-Bauchsyndrom, aber es wurden keine Rückschlüsse auf die Fütterungstoleranz und das NEC-Risiko gezogen. Neuere Studien bewerteten die Wirkung von CPAP auf den Mesenterialfluss und die Magenentleerung, was auf eine Rolle von CPAP als Risikofaktor für FI hindeutet. Es wurden keine spezifischen Studien entwickelt, um die Auswirkungen verschiedener NIReS auf FI und das Auftreten von NEC zu bewerten, die im Allgemeinen als sekundäre Ergebnisse bewertet werden, die anfällig für Datenanalysen und Verzerrungen bei der Patientenauswahl sind. Unsere Hypothese ist, dass verschiedene NIReS-Techniken unterschiedliche Auswirkungen auf Ernährungsprobleme bei Frühgeborenen haben können. Daher konzentriert sich unsere Studie auf die Auswirkungen, die die beiden häufigsten NIReS (NCPAP und HHHFNC) auf die Ernährung haben.

PROJEKTZIELE UND DESIGN:

Ziel der Studie ist es, die Auswirkungen verschiedener NIReS-Techniken (NCPAP vs. HHHFNC) auf die Ernährungstoleranz bei Frühgeborenen mit RDS zu bewerten und ihre Auswirkungen auf das Erreichen einer vollständigen enteralen Ernährung und den Erwerb einer oralen Ernährung zu bewerten. Ein weiteres Ziel ist es, das Ansprechen auf NCPAP und HHHFNC als Behandlung für RDS bei extrem frühgeborenen Säuglingen zu bewerten. Zu diesem Zweck wurde eine multizentrische randomisierte kontrollierte Studie konzipiert. Das Forschungsprojekt wird 13 neonatale Intensivstationen (NICU) in Italien einbeziehen und wird von der NICU der Universität Turin koordiniert.

PATIENTEN:

Basierend auf einer Population von Säuglingen mit einem Gestationsalter < 30 Wochen, die von Januar bis Juni 2017 nacheinander auf den NICUs jeder Forschungseinheit aufgenommen wurden (durchschnittliche FEF-Zeit: 19,6 Tage, Delta: 5,7) und unter Berücksichtigung eines Verhältnisses zwischen den Probanden der zwei Arme von 1:1, die Stichprobengröße zur Beobachtung eines Unterschieds von 30 % zwischen den beiden Armen wurde auf 141 Patienten pro Arm festgelegt.

PROTOKOLL:

Nach der Randomisierung wird jeder Säugling anschließend in die Studie aufgenommen und gemäß der Randomisierung mit NCPAP oder HHHFNC behandelt. Jede Forschungseinheit bezieht sich auf ihre eigenen Protokolle für Beatmung und Ernährung, obwohl sie einige minimale Standardkriterien und Indikationen einhält, die von allen Forschungseinheiten gemeinsam und genehmigt sind. Gemeinsame Kriterien für die Beatmung beziehen sich auf die vorgeschlagene anfängliche Einrichtung von NCPAP und HHHFNC und die vorgeschlagenen Indikationen, um eine Entwöhnung zu versuchen und ein Versagen zu definieren, und sind unten aufgeführt:

Empfohlene Ersteinrichtung:

CPAP zwischen 5 und 7 cmH2O bei NCPAP und Flow zwischen 4 und 7 l/min bei HHHFNC; FiO2 wird so eingestellt, dass pO2 = 50 - 60 mmHg und SatO2 TC = 90 - 95 % erreicht werden.

Kriterien für den Entwöhnungsversuch:

CPAP < 4 cmH2O bei NCPAP und Flow < 2 bei HHHFNC mit FiO2 < 25 %, um pO2 = 50 - 60 mmHg und SatO2 TC = 90 - 95 % aufrechtzuerhalten.

Ausfallkriterien:

• FiO2 > 40 %
• pH-Wert < 7,2
• pCO2 > 65 mmHg
• ≥ 3 Entsättigungsepisoden (SatO2 TC ≤ 80 %) pro Stunde
• ≥ 3 Apnoe-Episoden (> 20 Sek.) und/oder Bradykardie (FC ≤ 80 bpm) pro Stunde
• Silverman-Punktzahl > 6

Die Indikationen für die Unterbrechung der Nahrungsaufnahme basieren auf der Untersuchung des Abdomens, auf dem Auftreten von Erbrechen/Aufstoßen und Apnoe-/Bradykardiekrisen sowie auf der Bewertung von Alvus- und Magenrestvolumen, falls das Protokoll der Abteilung dies erfordert. Der maximale Cut-off für die Fütterungsprogression ist auf 30 ml/kg/Tag festgelegt. Daten zu Beatmung, Ernährung, Wachstum und klinischen Ereignissen werden von der Aufnahme bis zur Entlassung erhoben.

DATENANALYSE:

Die Daten werden nach einem Intention-to-treat-Modell analysiert. Daher werden die Daten aller Säuglinge, die in die Studie aufgenommen wurden, für die Analyse berücksichtigt. Tod und Verlegung in ein anderes Krankenhaus vor Erreichen der vollen enteralen Ernährung sind die einzigen beiden Ausschlussgründe. Das primäre Ergebnis wird durch eine Überlebensanalyse mit nichtparametrischer Verteilung bewertet. Sekundäre Ergebnisse werden durch Fishers exakten Test oder geeignete verallgemeinerte lineare Modelle bewertet.

ERWARTETE ERGEBNISSE UND AUSWIRKUNGEN AUF DIE KLINISCHE PRAXIS:

Die Identifizierung der am besten geeigneten NIReS für Frühgeborene mit RDS und FI könnte gastrointestinale Komplikationen verringern, das Wachstum verbessern und den Krankenhausaufenthalt verkürzen, wodurch die Lebensqualität der Säuglinge und ihrer Familie verbessert und die Gesundheitskosten gesenkt werden. Die Auswertung des Zeitpunkts der oralen Nahrungsaufnahme könnte hilfreich sein, um den Einfluss zu verstehen, den NIReS-Techniken auf die Entwicklung der Saug-Schluck-Koordination haben. Die Bewertung des Ansprechens auf NCPAP und HHHFNC könnte ihre Wirksamkeit als Behandlung für RDS bei extrem frühgeborenen Säuglingen klären.