Enteral ernæringstolerance og åndedrætsstøtte (ENTARES) (ENTARES)

BAGGRUND:

Respiratory distress syndrome (RDS) er en almindelig tilstand hos for tidligt fødte spædbørn og en af ​​hovedårsagerne til neonatal dødelighed. I mange år er præmature spædbørn med RDS blevet behandlet med mekanisk ventilation, hvilket øger risikoen for akut lungeskade og langvarig sygelighed, som bronkopulmonal dysplasi (BPD). Behandling med tidlig nasal kontinuerligt positivt luftvejstryk (NCPAP) kombineret med substitutionsterapi med overfladeaktive stoffer reducerer behovet for mekanisk ventilation og er blevet anbefalet som førstelinjebehandling for RDS. NCPAP har dog betydelige begrænsninger, hovedsageligt relateret til den nødvendige type grænseflade. Overdreven lækage omkring stifterne eller masken og gennem munden kan føre til utilstrækkelig støtte, hvorimod for højt tryk kan resultere i pneumothorax og beskadigelse af næse og ansigt. Desuden skjuler de omfangsrige fikseringsanordninger spædbarnets ansigt, hvilket både forstyrrer fodring og positionering. I de senere år er opvarmet befugtet high-flow næsekanyle (HHHFNC) blevet undersøgt som en alternativ ikke-invasiv respiratorisk støtte (NIReS). HHHFNC blev populær delvist takket være nogle opfattede fordele relateret til den anvendte type interface. Kanyler er nemmere at påføre end NCPAP-stifter eller -masker, kan være mere behagelige for spædbørn og kan muliggøre lettere adgang til babyers ansigter, hvilket letter fodring og forældrebinding. Mens praktiske fordele synes at være etableret, er der uenighed om HHHFNC-effektivitet som respiratorisk støtte. Nylige undersøgelser understøtter, at HHHFNC er lige så effektiv som NCPAP til den primære behandling af RDS, men beviserne er stadig utilstrækkelige, og der mangler stadig data, især for den ekstremt præmature befolkning (<28 ugers graviditet). En nylig Cochrane, der sammenlignede HHHFNC med andre NIReS, viste tilsvarende frekvenser af behandlingssvigt og lignende frekvenser af BPD, når det blev brugt som en post-ekstubationsstøtte hos præmature spædbørn. Med tilsvarende effektivitet bør valget af de mest passende NIReS tage hensyn til indvirkningen på sundhedstilstanden af ​​den præmature, der frem for alt evaluerer effekten på ernæring og vækst. Sammen med RDS repræsenterer fodringsintolerance (FI) et relevant problem hos præmature spædbørn, og sameksistensen af ​​de to repræsenterer en stor udfordring for neonatologen. På grund af gastrointestinal umodenhed udvikler næsten 1:3 præmature spædbørn kliniske symptomer på FI, der forårsager afbrydelser af ernæringen, hvilket forsinker etableringen af ​​tilstrækkelig enteral ernæring og forlænger behovet for forældrenes ernæring, hvilket øger risikoen for infektioner og forlænger hospitalsopholdet. At undgå FI og dens komplikation, som nekrotiserende enterocolitis (NEC), er en prioritet for neonatologen, som ofte står over for udfordringen med at fortolke den kliniske og prognostiske betydning af almindelige og aspecifikke tegn på FI. Klar identifikation af de parametre, der bør evalueres for at identificere FI, mangler stadig i litteraturen, selv om blandt kontroverser, tilstedeværelsen af ​​gastriske rester, opkast og/eller regurgitationer, abdominal udspilning og indtræden af ​​kriser med apnø/bradykardi anses for at være de mest hyppige tegn. Litteratur og klinisk praksis tyder på, at der eksisterer en sammenhæng mellem non-invasiv ventilation og forekomsten af ​​FI og NEC, selvom de mekanismer, hvorigennem ventilation kan inducere FI og dens forekomst hos ventilerede spædbørn, stadig er uklare. I betragtning af NIReS er den mest almindelige hypotese, at gasser under tryk, som ikke ledes fuldstændigt til luftvejene, kan forårsage udspilning af tarmen. Tarmudspiling hos spædbørn på CPAP blev beskrevet af Jaile et al. som CPAP-mavesyndrom, men der blev ikke draget nogen slutninger om fodringstolerance og risiko for NEC. Nyere undersøgelser evaluerede effekten af ​​CPAP på mesenterisk flow og gastrisk tømning, hvilket tyder på en rolle af CPAP som en risikofaktor for FI. Ingen specifikke undersøgelser er blevet designet til at evaluere virkningen af ​​forskellige NIReS på FI og forekomsten af ​​NEC, som generelt vurderes som sekundære resultater, modtagelige for dataanalyse og patientudvælgelsesbias. Vores hypotese er, at forskellige teknikker til NIReS kan have forskellig indflydelse på fodringsproblemer hos præmature spædbørn. Derfor vil vores undersøgelse fokusere på den indvirkning, som de to mest almindelige NIReS (NCPAP og HHHFNC) har på fodring.

PROJEKTFORMÅL OG DESIGN:

Formålet med undersøgelsen er at evaluere virkningerne på fodringstolerance af forskellige NIReS-teknikker (NCPAP vs HHHFNC) hos præmature spædbørn med RDS og at evaluere deres indvirkning på fuld enteral ernæring og erhvervelse af oral fodring. Yderligere formål er at evaluere responsen på NCPAP og HHHFNC som behandling for RDS hos ekstremt præmature spædbørn. Til disse formål blev der designet et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg. Forskningsprojektet vil involvere 13 neonatale intensivafdelinger (NICU) i Italien og vil blive koordineret af NICU ved Universitetet i Torino.

PATIENTER:

Baseret på en population af spædbørn med en svangerskabsalder <30 uger og konsekutivt indlagt på NICU'er på hver forskningsenhed fra januar til juni 2017 (gennemsnitstid på FEF: 19,6 dage, delta: 5,7) og under hensyntagen til et forhold mellem forsøgspersonerne i to arme på 1:1, er prøvestørrelsen for at observere en forskel på 30 % mellem de 2 arme blevet sat til 141 patienter pr. arm.

PROTOKOL:

Efter randomisering vil hvert spædbarn efterfølgende blive indskrevet i undersøgelsen og behandlet med NCPAP eller HHHFNC i henhold til randomisering. Hver forskningsenhed vil referere til sine egne protokoller for ventilation og ernæring, selvom de overholder nogle minimale standardkriterier og indikationer, fælles og godkendt af alle forskningsenheder. Fælles kriterier for ventilation vedrører den foreslåede indledende opsætning af NCPAP og HHHFNC og de indikationer, der foreslås for at prøve fravænning og definere fejl og er anført nedenfor:

Foreslået indledende opsætning:

CPAP mellem 5 og 7 cmH2O hvis på NCPAP og flow mellem 4 og 7 L/min hvis på HHHFNC; FiO2 er indstillet til at nå pO2 = 50 - 60 mmHg og SatO2 TC = 90 - 95%.

Kriterier for at prøve fravænning:

CPAP < 4 cmH2O hvis på NCPAP og flow < 2 hvis på HHHFNC med FiO2 < 25% for at opretholde pO2 = 50 - 60 mmHg og SatO2 TC = 90 - 95%.

Fejlkriterier:

• FiO2 > 40 %
• pH < 7,2
• pCO2 > 65 mmHg
• ≥ 3 episoder med desaturationer (SatO2 TC ≤ 80%) i timen
• ≥ 3 episoder med apnø (> 20 sek.) og/eller bradykardi (FC ≤ 80 bpm) i timen
• Silverman score > 6

Indikationerne for afbrydelse af fodring er baseret på abdominal undersøgelse, på forekomsten af ​​opkast/regurgitationer og kriser med apnø/bradykardi og på evaluering af alvus og gastriske restvolumener, hvis det kræves af enhedens protokol. Den maksimale cut-off for fodringsprogression er sat til 30 ml/kg/dag. Data om ventilation, ernæring, vækst og kliniske hændelser vil blive indsamlet fra indskrivning til udskrivelse.

DATAANALYSE:

Data vil blive analyseret efter en intention-to-treat model. Derfor vil data fra alle spædbørn, der er tilmeldt undersøgelsen, blive taget i betragtning til analysen. Død og overførsel til et andet hospital, før fuld enteral ernæring er nået, er de eneste to grunde til udelukkelse. Det primære resultat vil blive evalueret ved en overlevelsesanalyse med ikke-parametrisk fordeling. Sekundære resultater vil blive evalueret ved Fishers eksakte test eller passende generaliserede lineære modeller.

FORVENTEDE RESULTATER OG PÅVIRKNING PÅ KLINISK PRAKSIS:

Identifikationen af ​​de bedst egnede NIReS til for tidligt fødte spædbørn med RDS og FI kan reducere gastrointestinale komplikationer, forbedre væksten og reducere hospitalsophold og dermed forbedre livskvaliteten for spædbørn og deres familie og reducere sundhedsomkostningerne. Evalueringen af ​​timingen af ​​oral fodring kunne være nyttig for at forstå den indflydelse, som NIReS-teknikker har på udviklingen af ​​sutte-synke-koordination. Evalueringen af ​​responsen på NCPAP og HHHFNC kunne tydeliggøre deres effektivitet som behandling af RDS hos ekstremt præmature spædbørn.