Enteraalisen ravinnon sietokyky ja hengitystuki (ENTARES) (ENTARES)

TAUSTA:

Hengitysvaikeusoireyhtymä (RDS) on keskosten yleinen sairaus ja yksi tärkeimmistä vastasyntyneiden kuolleisuuden syistä. RDS:ää sairastavia keskosia on useiden vuosien ajan hoidettu mekaanisella ventilaatiolla, mikä lisää akuutin keuhkovaurion ja pitkäaikaisen sairastuvuuden, kuten bronkopulmonaarisen dysplasia (BPD) riskiä. Varhainen nasaalinen jatkuva positiivinen hengitysteiden paine (NCPAP) yhdistettynä surfaktanttikorvaushoitoon vähentää mekaanisen ventilaation tarvetta, ja sitä on suositeltu RDS:n ensilinjan hoidoksi. NCPAP:lla on kuitenkin merkittäviä rajoituksia, jotka liittyvät pääasiassa tarvittavan liitännän tyyppiin. Liiallinen vuoto piikkien tai maskin ympärillä ja suun kautta voi johtaa riittämättömään tukeen, kun taas liiallinen paine voi johtaa pneumotoraksiin sekä nenän ja kasvojen vaurioitumiseen. Lisäksi isot kiinnityslaitteet peittävät lapsen kasvot sekä häiritsevät ruokintaa että asettamista. Viime vuosina lämmitettyä kostutettua korkeavirtausnenäkanyylia (HHHFNC) on tutkittu vaihtoehtoisena non-invasiivisena hengitystukena (NIReS). HHHFNC:stä tuli suosittu osittain joidenkin käytettyjen käyttöliittymätyyppien etujen ansiosta. Kanyylit on helpompi kiinnittää kuin NCPAP-piikit tai naamio, ne voivat olla mukavampia vauvoille ja helpottavat pääsyä vauvojen kasvoille, mikä helpottaa ruokintaa ja vanhempien välistä yhteyttä. Vaikka käytännön edut näyttävät olevan vakiintuneita, HHHFNC-tehosta hengitystukena on kiistaa. Viimeaikaiset tutkimukset tukevat, että HHHFNC on yhtä tehokas kuin NCPAP RDS:n ensisijaisessa hoidossa, mutta todisteet ovat edelleen riittämättömiä ja tiedot ovat edelleen puutteellisia, erityisesti erittäin ennenaikaisen väestön (<28 raskausviikkoa) osalta. Äskettäinen Cochrane, jossa verrattiin HHHFNC:tä muihin NIReS:iin, osoitti samanlaisia ​​​​hoidon epäonnistumisasteita ja samanlaisia ​​​​BPD: tä, kun sitä käytettiin ekstubaation jälkeisenä tukena keskosilla. Vastaavalla tehokkuudella sopivimpien NIReS:ien valinnassa tulee ottaa huomioon vaikutus ennenaikaisen terveydentilaan arvioimalla ennen kaikkea vaikutusta ravitsemukseen ja kasvuun. RDS:n ohella ruokinta-intoleranssi (FI) on keskosilla olennainen ongelma ja näiden kahden rinnakkaiselo on suuri haaste neonatologille. Ruoansulatuskanavan epäkypsyydestä johtuen lähes 1:3 keskosille kehittyy kliinisiä FI-oireita, jotka aiheuttavat ruokintakatkoksia, mikä viivästyttää riittävän enteraalisen ravitsemuksen muodostumista ja pidentää vanhempien ravinnon tarvetta, mikä lisää infektioriskiä ja pidentää sairaalahoitoa. FI:n ja sen komplikaatioiden, kuten nekrotisoivan enterokoliitin (NEC), välttäminen on ensisijainen neonatologille, jonka haasteena on usein tulkita FI:n yleisten ja epäspesifisten oireiden kliinistä ja prognostista merkitystä. FI toistuvia merkkejä. Kirjallisuus ja kliininen käytäntö viittaavat siihen, että ei-invasiivisen ventilaation ja FI:n ja NEC:n esiintymisen välillä on korrelaatio, vaikka mekanismit, joiden kautta ventilaatio voi aiheuttaa FI:n ja sen esiintyvyyttä ventiloiduilla imeväisillä, ovat edelleen epäselviä. NIReS:n osalta yleisin hypoteesi on, että paineistetut kaasut, jotka eivät kulje kokonaan hengitysteihin, voivat aiheuttaa suolen turvotusta. Jaile et al. CPAP-vatsaoireyhtymänä, mutta mitään johtopäätöksiä ruokintatoleranssista ja NEC-riskistä ei tehty. Uusimmat tutkimukset arvioivat CPAP:n vaikutusta suoliliepeen virtaukseen ja mahalaukun tyhjenemiseen, mikä viittaa CPAP:n rooliin FI:n riskitekijänä. Mitään erityisiä tutkimuksia ei ole suunniteltu arvioimaan eri NIReS-vaikutuksia FI:hen ja NEC:n esiintymistä, jotka yleensä arvioidaan toissijaisiksi tuloksiksi, jotka ovat alttiita data-analyysille ja potilasvalintaharhoille. Hypoteesimme on, että eri NIReS-tekniikoilla voi olla erilainen vaikutus keskosten ruokintaongelmiin. Siksi tutkimuksemme keskittyy kahden yleisimmän NIRE:n (NCPAP ja HHHFNC) vaikutuksiin ruokinnassa.

PROJEKTIN TAVOITTEET JA SUUNNITTELU:

Tutkimuksen tavoitteena on arvioida erilaisten NIReS-tekniikoiden (NCPAP vs HHHFNC) vaikutuksia ruokintatoleranssiin keskosilla, joilla on RDS, ja arvioida niiden vaikutusta täyden enteraalisen ruokinnan saavuttamiseen ja suun kautta tapahtuvan ruokinnan saamiseen. Lisäksi tavoitteena on arvioida vasteet NCPAP:lle ja HHHFNC:lle RDS:n hoidossa erittäin keskosilla. Näitä tarkoituksia varten suunniteltiin satunnaistettu monikeskustutkimus. Tutkimusprojektissa on mukana 13 vastasyntyneiden tehohoitoyksikköä (NICU) Italiassa, ja sitä koordinoi Torinon yliopiston NICU.

POTILAS:

Perustuu sellaisten imeväisten populaatioon, joiden raskausikä on alle 30 viikkoa ja jotka on otettu peräkkäin kunkin tutkimusyksikön NICU:lle tammikuusta kesäkuuhun 2017 (keskimääräinen FEF-aika: 19,6 päivää, delta: 5,7) ja ottaen huomioon koehenkilöiden välinen suhde. kaksi haaraa 1:1, otoskoko, jolla havaitaan 30 % ero kahden haaran välillä, on asetettu 141 potilaaksi haarassa.

PROTOKOLLA:

Satunnaistamisen jälkeen jokainen lapsi otetaan myöhemmin mukaan tutkimukseen ja sitä hoidetaan NCPAP:llä tai HHHFNC:llä satunnaistamisen mukaisesti. Jokainen tutkimusyksikkö viittaa omiin hengitys- ja ravitsemuskäytäntöihinsä, mutta noudattaa joitain vähimmäisstandardeja ja indikaatioita, jotka ovat yleisiä ja hyväksymiä kaikissa tutkimusyksiköissä. Yleiset ventilaation kriteerit koskevat ehdotettua NCPAP:n ja HHHFNC:n alkuasetusta ja indikaatioita, joita suositellaan vieroituksen yrittämiseksi ja epäonnistumisen määrittämiseksi, ja ne on lueteltu alla:

Suositeltu alkuasetus:

CPAP 5–7 cmH2O, jos käytössä on NCPAP, ja virtaus 4–7 l/min, jos HHHFNC; FiO2 on asetettu saavuttamaan pO2 = 50 - 60 mmHg ja SatO2 TC = 90 - 95 %.

Kriteerit vieroituksen kokeilulle:

CPAP < 4 cmH2O, jos NCPAP:lla ja virtaus < 2, jos HHHFNC:llä FiO2:lla < 25 %, jotta pO2 = 50 - 60 mmHg ja SatO2 TC = 90 - 95 %.

Epäonnistumisen kriteerit:

• FiO2 > 40 %
• pH < 7,2
• pCO2 > 65 mmHg
• ≥ 3 desaturaatiojaksoa (SatO2 TC ≤ 80 %) tunnissa
• ≥ 3 apneajaksoa (> 20 s) ja/tai bradykardia (FC ≤ 80 bpm) tunnissa
• Silverman-pisteet > 6

Ruokinnan keskeyttämisaiheet perustuvat vatsan tutkimukseen, oksentelun/regurgitaatioiden ja apnea/bradykardian kriisien esiintymiseen sekä alvus- ja mahalaukun jäännöstilavuuksien arviointiin, mikäli yksikön protokolla niin vaatii. Ruokinnan etenemisen enimmäisraja on 30 ml/kg/vrk. Tietoja ventilaatiosta, ravinnosta, kasvusta ja kliinisistä tapahtumista kerätään ilmoittautumisesta kotiutukseen asti.

TIETOJEN ANALYSOINTI:

Tiedot analysoidaan hoitotarkoitusmallin mukaisesti. Siksi kaikkien tutkimukseen ilmoittautuneiden imeväisten tiedot otetaan huomioon analyysissä. Kuolema ja siirtyminen toiseen sairaalaan ennen täyden enteraalisen ruokinnan saavuttamista ovat ainoat kaksi poissulkemissyytä. Ensisijainen tulos arvioidaan eloonjäämisanalyysillä, jossa on ei-parametrinen jakauma. Toissijaiset tulokset arvioidaan Fisherin tarkalla testillä tai sopivilla yleistetyillä lineaarisilla malleilla.

ODOTETUT TULOKSET JA VAIKUTUS KLIINISEN KÄYTÄNTÖÖN:

Sopivimpien NIRES:ien tunnistaminen keskosille, joilla on RDS ja FI, voisi vähentää maha-suolikanavan komplikaatioita, parantaa kasvua ja vähentää sairaalahoitoa, mikä parantaa imeväisten ja heidän perheidensä elämänlaatua ja pienentää terveyskustannuksia. Suun kautta tapahtuvan ruokinnan ajoituksen arviointi voi olla hyödyllistä ymmärtää NIReS-tekniikoiden vaikutus imemis-nielemisen koordinaation kehittymiseen. NCPAP- ja HHHFNC-vasteen arviointi voisi selventää niiden tehokkuutta RDS:n hoidossa erittäin keskosilla.