Nutrición Enteral Tolerancia Y Soporte Respiratorio (ENTARES) (ENTARES)

FONDO:

El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) es una condición común en los bebés prematuros y una de las principales causas de mortalidad neonatal. Durante muchos años, los bebés prematuros con SDR han sido tratados con ventilación mecánica, lo que aumenta los riesgos de lesión pulmonar aguda y morbilidad a largo plazo, como displasia broncopulmonar (DBP). El tratamiento nasal temprano con presión positiva continua en las vías respiratorias (NCPAP, por sus siglas en inglés) combinado con la terapia de reemplazo de surfactante disminuye la necesidad de ventilación mecánica y se ha recomendado como tratamiento de primera línea para el SDR. Sin embargo, NCPAP tiene importantes limitaciones, principalmente relacionadas con el tipo de interfaz necesaria. Una fuga excesiva alrededor de las cánulas o de la mascarilla ya través de la boca puede provocar un soporte inadecuado, mientras que una presión excesiva puede provocar neumotórax y daños en la nariz y la cara. Además, los voluminosos dispositivos de fijación oscurecen la cara del bebé e interfieren tanto con la alimentación como con el posicionamiento. En los últimos años, se ha estudiado la cánula nasal de alto flujo humidificada y calentada (HHHFNC) como una alternativa de asistencia respiratoria no invasiva (NIReS). HHHFNC se hizo popular en parte gracias a algunas ventajas percibidas relacionadas con el tipo de interfaz utilizada. Las cánulas son más fáciles de aplicar que las cánulas o la máscara de NCPAP, pueden ser más cómodas para los bebés y pueden permitir un acceso más fácil a las caras de los bebés, lo que facilita la alimentación y el vínculo entre los padres. Mientras que las ventajas prácticas parecen estar establecidas, existe controversia sobre la eficacia de HHHFNC como apoyo respiratorio. Estudios recientes respaldan que HHHFNC es tan eficaz como NCPAP para el tratamiento primario del SDR, pero las evidencias aún son insuficientes y aún faltan datos, especialmente para la población extremadamente prematura (<28 semanas de gestación). Un estudio Cochrane reciente que comparó HHHFNC con otros NIReS mostró tasas equivalentes de fracaso del tratamiento y tasas similares de DBP cuando se usó como apoyo posterior a la extubación en bebés prematuros. Con eficacia equivalente, la elección del NIReS más adecuado debe considerar el impacto sobre el estado de salud del prematuro evaluando, sobre todo, el efecto sobre la nutrición y el crecimiento. Junto con el SDR, la intolerancia alimentaria (IF) representa un tema relevante en los prematuros y la coexistencia de ambos representa un gran desafío para el neonatólogo. Debido a la inmadurez gastrointestinal, casi 1:3 de los recién nacidos prematuros desarrollan síntomas clínicos de IF que provocan interrupciones en la alimentación, lo que retrasa el establecimiento de una nutrición enteral adecuada y prolonga la necesidad de nutrición de los padres, lo que aumenta el riesgo de infecciones y prolonga la estancia hospitalaria. Evitar la IF y su complicación, como la enterocolitis necrotizante (NEC), es una prioridad para el neonatólogo, quien a menudo enfrenta el desafío de interpretar el significado clínico y pronóstico de los signos comunes y no específicos de la IF. Todavía falta en la literatura una identificación clara de los parámetros que deben ser evaluados para identificar la IF, aunque, entre la controversia, la presencia de residuos gástricos, vómitos y/o regurgitaciones, distensión abdominal y la aparición de crisis de apnea/bradicardia se consideran los más importantes. signos frecuentes. La literatura y la práctica clínica sugieren que existe una correlación entre la ventilación no invasiva y la aparición de IF y ECN, incluso si los mecanismos a través de los cuales la ventilación puede inducir IF y su incidencia en lactantes ventilados aún no están claros. Teniendo en cuenta NIReS, la hipótesis más común es que los gases presurizados, que no se transportan por completo a las vías respiratorias, podrían causar distensión intestinal. La distensión intestinal en lactantes con CPAP fue descrita por Jaile et al. como síndrome abdominal CPAP, pero no se extrajeron inferencias sobre la tolerancia a la alimentación y el riesgo de ECN. Estudios más recientes evaluaron el efecto de la CPAP sobre el flujo mesentérico y el vaciado gástrico, lo que sugiere un papel de la CPAP como factor de riesgo de IF. No se han diseñado estudios específicos para evaluar el impacto de diferentes NIReS en la IF y la aparición de NEC, que generalmente se evalúan como resultados secundarios, susceptibles al análisis de datos y sesgos de selección de pacientes. Nuestra hipótesis es que las diferentes técnicas de NIReS pueden tener un impacto diferente en los problemas de alimentación de los bebés prematuros. Por lo tanto, nuestro estudio se centrará en el impacto que tienen los dos NIReS más comunes (NCPAP y HHHFNC) en la alimentación.

OBJETIVOS Y DISEÑO DEL PROYECTO:

El objetivo del estudio es evaluar los efectos sobre la tolerancia a la alimentación de diferentes técnicas NIReS (NCPAP vs HHHFNC) en bebés prematuros con SDR y evaluar su impacto en el logro de la alimentación enteral completa y la adquisición de la alimentación oral. Otro objetivo es evaluar la respuesta a NCPAP y HHHFNC como tratamiento para SDR en bebés extremadamente prematuros. A estos efectos se diseñó un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico. El proyecto de investigación involucrará a 13 unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) en Italia y será coordinado por la UCIN de la Universidad de Turín.

PACIENTES:

Con base en una población de lactantes con edad gestacional < 30 semanas e ingresados ​​consecutivamente en las UCIN de cada unidad de investigación de enero a junio de 2017 (tiempo medio de FEF: 19,6 días, delta: 5,7) y considerando una relación entre los sujetos de la dos brazos de 1:1, el tamaño de muestra para observar una diferencia del 30% entre los 2 brazos se ha fijado en 141 pacientes por brazo.

PROTOCOLO:

Después de la aleatorización, cada bebé se inscribirá posteriormente en el estudio y se tratará con NCPAP o HHHFNC según la aleatorización. Cada unidad de investigación se remitirá a sus propios protocolos de ventilación y nutrición, aunque respetando unos criterios e indicaciones mínimos normalizados, comunes y aprobados por todas las unidades de investigación. Los criterios comunes para la ventilación se refieren a la configuración inicial sugerida de NCPAP y HHHFNC y las indicaciones sugeridas para probar el destete y definir el fracaso y se enumeran a continuación:

Configuración inicial sugerida:

CPAP entre 5 y 7 cmH2O si está en NCPAP y flujo entre 4 y 7 L/min si está en HHHFNC; La FiO2 se configura para alcanzar pO2 = 50 - 60 mmHg y SatO2 TC = 90 - 95%.

Criterios para intentar el destete:

CPAP < 4 cmH2O si está en NCPAP y flujo < 2 si está en HHHFNC con FiO2 < 25% para mantener pO2 = 50 - 60 mmHg y SatO2 TC = 90 - 95%.

Criterios de falla:

• FiO2 > 40%
• pH < 7,2
• pCO2 > 65 mmHg
• ≥ 3 episodios de desaturaciones (SatO2 TC ≤ 80%) por hora
• ≥ 3 episodios de apnea (> 20 seg) y/o bradicardia (FC ≤ 80 lpm) por hora
• Puntuación de Silverman > 6

Las indicaciones para la interrupción de la alimentación se basan en el examen abdominal, en la ocurrencia de vómitos/regurgitaciones y crisis de apnea/bradicardia y en la evaluación de alvus y volúmenes residuales gástricos, si así lo requiere el protocolo de la unidad. El punto de corte máximo para la progresión de la alimentación se establece en 30 ml/kg/día. Los datos sobre ventilación, nutrición, crecimiento y eventos clínicos se recopilarán desde la inscripción hasta el alta.

ANÁLISIS DE LOS DATOS:

Los datos se analizarán de acuerdo con un modelo de intención de tratar. Por lo tanto, los datos de todos los bebés inscritos en el estudio se considerarán para el análisis. La muerte y el traslado a otro hospital, antes de llegar a la alimentación enteral completa, son las dos únicas razones de exclusión. El resultado primario se evaluará mediante un análisis de supervivencia con distribución no paramétrica. Los resultados secundarios se evaluarán mediante la prueba exacta de Fisher o modelos lineales generalizados apropiados.

RESULTADOS ESPERADOS E IMPACTO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA:

La identificación de los NIReS más adecuados para los recién nacidos prematuros con SDR e IF podría reducir las complicaciones gastrointestinales, mejorar el crecimiento y reducir la estancia hospitalaria, mejorando así la calidad de vida de los lactantes y sus familias y reduciendo los costes sanitarios. La evaluación del momento de la alimentación oral podría ser útil para comprender la influencia que tienen las técnicas NIReS en el desarrollo de la coordinación entre succión y deglución. La evaluación de la respuesta a NCPAP y HHHFNC podría aclarar su eficacia como tratamiento para SDR en bebés extremadamente prematuros.