Vliv faktoru stimulujícího kolonie granulocytů na míru klinického těhotenství u pacientek s endometriózou

• Typ studie: Randomizovaná dvojitě zaslepená kontrolovaná studie.
• Studijní prostředí: IVF jednotka v porodnici Univerzity Ain Shams.

• Studijní populace: Do studie bude zařazeno celkem 88 žen s endometriózou rozdělených do dvou skupin:

  • Skupina A (N=44): ženy dostanou intrauterinní infuzi G-CSF v den odběru vajíčka během IVF cyklu.
  • Skupina B (N=44): ženy dostanou placebo intrauterinní infuzi fyziologického roztoku v den odběru vajíčka během IVF cyklu.
• Přidělení a utajení: 88 obálek bude sériově očíslováno a do každé obálky bude vloženo odpovídající písmeno označující přidělenou skupinu podle randomizační tabulky. Při příchodu prvního pacienta se otevře první obálka a pacient bude přidělen podle dopisu uvnitř
• Randomizační tabulka:

Skupina SN Skupina SN Skupina SN Skupina SN Skupina SN Skupina SN Skupina SN Skupina SN

1. A 12 A 23 B 34 B 45 A 56 A 67 B 78 B
2. B 13 A 24 A 35 B 46 A 57 A 68 B 79 A
3. B 14 A 25 B 36 A 47 B 58 B 69 B 80 A
4. B 15 A 26 A 37 A 48 B 59 B 70 A 81 B
5. A 16 A 27 B 38 B 49 B 60 B 71 B 82 A
6. A 17 A 28 A 39 B 50 B 61 A 72 B 83 B
7. A 18 B 29 B 40 B 51 A 62 B 73 A 84 B
8. B 19 B 30 A 41 A 52 A 63 A 74 B 85 B
9. A 20 A 31 A 42 B 53 A 64 B 75 A 86 B
10. A 21 B 32 A 43 A 54 B 65 B 76 B 87 A

11. A 22 B 33 B 44 A 55 A 66 B 77 A 88 A

    • Velikost vzorku: 88 pacientů, 44 ve skupině A (případy) a 44 ve skupině B (kontroly).
    • Příklad odůvodnění:

Požadovaná velikost vzorku byla vypočtena pomocí G*Power Software (Universitӓt Düsseldorf, Německo).

Primárním výsledným měřítkem je míra klinického těhotenství. V současné době nejsou k dispozici dostatečné informace o účinku faktoru stimulujícího kolonie granulocytů na klinickou míru těhotenství u pacientek s endometriózou podstupujících oplodnění in vitro; proto by se tato průzkumná studie zaměřovala na velikost účinku, která by mohla být klinicky relevantní.

Odhaduje se tedy, že zahrnutím 44 pacientů do každé ze 2 studijních skupin (celkem 88 pacientů) by bylo dosaženo síly 80 % (chyba typu II, 0,2) k detekci statisticky významného rozdílu mezi těmito 2 skupinami, pokud jde o míra klinického těhotenství pro střední velikost účinku odpovídající w koeficientu 0,3 pomocí oboustranného chí-kvadrát testu s 1 stupněm volnosti a cílené spolehlivosti testu nastavené na úrovni 95 % (chyba I. 0,05). Velikost efektu (w) se vypočítá takto:

w = , kde je statistika chí-kvadrát a N je celková velikost vzorku (Chow et al., 2003).

Cílená velikost účinku w = 0,3 byla vybrána, protože by mohla být považována za klinicky relevantní rozdíl, který je třeba hledat v této průzkumné studii.

• Etická hlediska: Před screeningem a zápisem bude od všech účastníků získán písemný informovaný souhlas. Účastníci se výzkumu zúčastní dobrovolně a bude respektována jejich důvěrnost. Všem účastníkům budou vysvětleny výhody plynoucí z účasti ve výzkumu. Účast ve výzkumu nezpůsobí účastníkům žádnou újmu po schválení etickou komisí výzkumu.
• Studijní postupy:

Všichni účastníci budou podrobeni následujícímu:

A) Podrobná anamnéza včetně:

• Osobní historie
• Menstruační anamnéza
• Minulá a porodnická historie

B) Fyzikální vyšetření:

Po odebrání anamnézy a splnění zařazovacích i vylučovacích kritérií bude provedeno klinické vyšetření zahrnující: celkové vyšetření břicha a pánve.

C) Laboratorní vyšetření:

Rutinní vyšetření včetně: hladiny cukru v krvi nalačno a po jídle a kompletního krevního obrazu.

D) Vyvolání ovulace:

• 3. den spontánních cyklů budou mít všichni pacienti bazální hormonální profil (FSH, LH, E2, TSH a prolaktin).
• Transvaginální (TV) ultrazvuk (U/S) 3. den nestimulovaných cyklů bude proveden transvaginální sondou 5-9 MHz. Každá pacientka, u které se zjistí abnormality dělohy, bude vyloučena.
• Protokol hyperstimulace vaječníků bude probíhat podle dlouhého protokolu agonisty GnRH počínaje střední luteální fází denní subkutánní injekcí triptorelinacetátu (Decapeptyl 0,05 mg, Ferring Pharmaceutical, Kid, Německo). Poté 3. den dalšího cyklu bude zahájena hyperstimulace vaječníků denní injekcí HMG (Menogon 75 lU/amp "Ferring Pharmceutical, Kid, Německo" nebo Merional 75 IU/amp" IBSA, Švýcarsko"). Počáteční dávka gonadotropinů bude předepsána podle věku a tělesné hmotnosti subjektů, poté bude dávka upravena podle ovariální odpovědi, která bude hodnocena transvaginální folikulometrií, která bude provedena šestý den cyklu.
• Podle odezvy vaječníků bude každý druhý den prováděna TV U/S a v okamžiku, kdy vedoucí folikul dosáhne 16 mm, bude prováděna denní TV U/S, dokud největší folikul nedosáhne průměru >18 mm. Maximální doba trvání HMG nesmí překročit 16. den.
• HCG (Chorimon 10 000 lU/amp. "IBSA, Švýcarsko") bude podán pro vyvolání ovulace.

E) Sonografie:

V den podání HCG bude provedena transvaginální sonografie k měření tloušťky a profilu endometria.

Vzor endometria bude klasifikován jako:

• Proliferativní, když je echogenita hypo echogenní ve vztahu k myometriu.
• Periovulační, když je trilaminární.
• Sekreční, když je hyperechogenní.

F) Vyzvednutí vajíčka:

• 36 hodin po injekci HCG bude snímač připojen k ultrazvukovému systému. Bude zkontrolován směr vodícího paprsku. Propichovací jehla bude připojena k aspiračnímu zařízení připojenému fixačním kroužkem k přednímu a zadnímu konci vaginálního snímače, čímž bude definován směr vpichu odpovídající vodícímu paprsku na ultrazvukovém snímku.
• Aspirace bude kontrolována pomocí zkumavek. Děloha, oba vaječníky a ilické cévy budou identifikovány vizualizací v obou rovinách. Vzdálenost mezi horním pólem pochvy a vaječníkem bude pečlivě hodnocena (bude dbáno na to, aby se zabránilo střevní nebo vaskulární interpozici).
• Bude provedena hloubková lokalizace nejbližšího dostupného folikulu (vzdálenost od horního vaginálního pólu ke středu folikulu). Jehla bude silně zatlačena do středu folikulu (Aspirační tlak 90-100 mmHg).

G) IVF-ICSI:

- Intracytoplazmatická injekce spermie bude provedena na oocytech metafáze II technikou přímé penetrace, výsledky oplodnění budou hodnoceny 16 až 19 hodin po ICSI. Hnojení bude považováno za normální přítomností dvou pronukleů. Degenerace oocytů bude identifikována kolapsem cytoplazmatického obsahu a oddělením od zóny. Neúspěšné oplodnění bude definováno absencí pronukleu.

H) Přenos embryí:

• Transfer embrya bude proveden 5. den pomocí kuchařského katétru pod ultrazvukovým vedením ve vzdálenosti asi 1-1,5 cm od fundu stejným gynekologem.
• Počet přenesených embryí 2-3 embrya.

Konečně jsem:

βhCG v séru bude provedeno 12 dní po přenosu embrya a zopakováno po 48 hodinách. následovaný US 6 týdnů po embryotransferu.

• Intervence studie: Ve skupině G-CSF v den odběru oocytů bylo po odběru oocytů podáno 30 mU (300 mcg/0,5 ml) G-CSF (NeupogenTM, Filgastrim, Amgen Inc., Thousand Oaks, CA, USA). pomalou transcervikální intrauterinní infuzí s IUI katetrem (AINSEGREY, RIMOS, Itálie). U kontrol byl pro intrauterinní infuzi místo G-CSF použit normální fyziologický roztok.
• Statistická analýza: Data budou analyzována pomocí IBM© SPSS© Statistics verze 22 (IBM© Corp., Armonk, NY). Normálně rozložená numerická data budou prezentována jako průměr a SD a zkreslená data jako medián a interkvartilní rozmezí. Kvalitativní údaje budou číslo a procento. Porovnání normálně rozdělených numerických dat bude provedeno pomocí nepárového t testu. Zkreslená data budou porovnána pomocí Mann-Whitneyho testu. Kategorická data budou porovnána pomocí Pearsonova chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu, je-li to vhodné. Dvoustranná p-hodnota ˂0,05 bude považována za statisticky významnou.