Efecto del factor estimulante de colonias de granulocitos en la tasa de embarazo clínico en pacientes con endometriosis

• Tipo de estudio: un ensayo controlado aleatorio doble ciego.
• Lugar de estudio: Unidad de FIV en el Hospital de Maternidad de la Universidad Ain Shams.

• Población del estudio: Un total de 88 mujeres con endometriosis se inscribirán en el estudio divididas en dos grupos:

  • Grupo A (N=44): las mujeres recibirán una infusión intrauterina de G-CSF el día de la extracción del óvulo durante el ciclo de FIV.
  • Grupo B (N=44): las mujeres recibirán una infusión intrauterina de solución salina de placebo el día de la extracción del óvulo durante el ciclo de FIV.
• Asignación y Ocultamiento: Se numerarán ochenta y ocho sobres en serie y en cada sobre se colocará la letra correspondiente que denota el grupo asignado de acuerdo con la tabla de aleatorización. Cuando llegue el primer paciente, se abrirá el primer sobre y se asignará al paciente de acuerdo con la letra que se encuentra dentro.
• Tabla de aleatorización:

Grupo SN Grupo SN Grupo SN Grupo SN Grupo SN Grupo SN Grupo SN Grupo SN

1. A 12 A 23 B 34 B 45 A 56 A 67 B 78 B
2. B 13 A 24 A 35 B 46 A 57 A 68 B 79 A
3. B 14 A 25 B 36 A 47 B 58 B 69 B 80 A
4. B 15 A 26 A 37 A 48 B 59 B 70 A 81 B
5. A 16 A 27 B 38 B 49 B 60 B 71 B 82 A
6. A 17 A 28 A 39 B 50 B 61 A 72 B 83 B
7. A 18 B 29 B 40 B 51 A 62 B 73 A 84 B
8. B 19 B 30 A 41 A 52 A 63 A 74 B 85 B
9. A 20 A 31 A 42 B 53 A 64 B 75 A 86 B
10. A 21 B 32 A 43 A 54 B 65 B 76 B 87 A

11. A 22 B 33 B 44 A 55 A 66 B 77 A 88 A

    • Tamaño de la muestra: 88 pacientes, 44 en el grupo A (los casos) y 44 en el grupo B (los controles).
    • Ejemplo de justificación:

El tamaño de muestra requerido se calculó utilizando el software G*Power (Universidad de Düsseldorf, Alemania).

La medida de resultado primaria es la tasa de embarazo clínico. Actualmente, no hay información adecuada sobre el efecto del factor estimulante de colonias de granulocitos en la tasa de embarazo clínico en pacientes con endometriosis sometidas a fertilización in vitro; por lo tanto, el presente estudio exploratorio apuntaría a un tamaño del efecto que podría ser clínicamente relevante.

Así, se estima que la inclusión de 44 pacientes en cada uno de los 2 grupos de estudio (total, 88 pacientes) conseguiría una potencia del 80% (error tipo II, 0,2) para detectar una diferencia estadísticamente significativa entre los 2 grupos en cuanto a la tasa de embarazo clínico para un tamaño de efecto medio correspondiente a un coeficiente w de 0,3 utilizando una prueba de chi-cuadrado bilateral con 1 grado de libertad y la confianza de la prueba específica establecida en un nivel del 95 % (error de tipo I. 0,05). El tamaño del efecto (w) se calcula de la siguiente manera:

w = , donde es el estadístico chi-cuadrado y N es el tamaño total de la muestra (Chow et al., 2003).

Se seleccionó el tamaño del efecto objetivo de w = 0,3 porque podría considerarse una diferencia clínicamente relevante para buscar en este estudio exploratorio.

• Consideraciones éticas: se obtendrá un consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de la selección y la inscripción. Los participantes participarán voluntariamente en la investigación y se respetará su confidencialidad. Los beneficios de la participación en la investigación se explicarán a todos los participantes. La participación en la investigación no causará daño a los participantes después de la aprobación del comité de ética de investigación.
• Procedimientos de estudio:

Todos los participantes estarán sujetos a lo siguiente:

a) Historial médico detallado que incluya:

• Historia personal
• historia menstrual
• Pasado e historia obstétrica

B) Exploración física:

Después de la anamnesis y el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión, se realizará un examen clínico que incluirá: examen general abdominal y pélvico.

C) Investigaciones de laboratorio:

Investigaciones de rutina que incluyen: azúcar en sangre en ayunas y posprandial y hemograma completo.

D) Inducción de la ovulación:

• El día 3 de ciclos espontáneos, todas las pacientes tendrán perfil hormonal basal (FSH, LH, E2, TSH y prolactina).
• La ecografía transvaginal (TV) (U/S) en el día 3 de los ciclos no estimulados se realizará mediante una sonda transvaginal de 5-9 MHZ. Se excluirá a cualquier paciente que tenga anomalías uterinas.
• El protocolo de hiperestimulación ovárica se llevará a cabo de acuerdo con un protocolo prolongado de agonista de GnRH que comienza en la fase lútea media mediante una inyección subcutánea diaria de acetato de triptorelina (Decapeptyl 0,05 mg, Ferring Pharmaceutical, Kid, Alemania). Luego, en el día 3 del siguiente ciclo, se iniciará la hiperestimulación ovárica mediante una inyección diaria de HMG (Menogon 75 UI/amp "Ferring Pharmceutical, Kid, Alemania" o Merional 75 UI/amp "IBSA, Suiza"). La dosis inicial de gonadotropinas se prescribirá de acuerdo con la edad y el peso corporal de los sujetos, luego se ajustará la dosis de acuerdo con la respuesta ovárica que se evaluará mediante foliculometría transvaginal que se realizará el sexto día del ciclo.
• De acuerdo con la respuesta ovárica, se realizará TV U/S cada dos días y en el momento en que el folículo líder alcance los 16 mm, se realizará TV U/S diaria hasta que el folículo más grande alcance un diámetro > 18 mm. No se permitirá que la duración máxima de HMG exceda el día 16.
• HCG (Coriomon 10.000 UI/amp. "IBSA, Suiza") se administrará para desencadenar la ovulación.

E) Ecografía:

Se realizará una ecografía transvaginal el día de la administración de HCG para medir el grosor y el patrón del endometrio.

El patrón del endometrio se clasificará como:

• Proliferativo cuando la ecogenicidad es hipoecoica en relación con el miometrio.
• Periovulatorio cuando es trilaminar.
• Secretora cuando es hiperecoica.

F) Recogida de óvulos:

• 36 horas después de la inyección de HCG, el transductor se conectará al sistema de ultrasonido. Se comprobará la dirección del haz guía. La aguja de punción estará conectada a un aparato de aspiración unido por un anillo de fijación a los extremos anterior y posterior del transductor vaginal, definiendo así la dirección de punción correspondiente al haz guía en la imagen de ultrasonido.
• La aspiración se comprobará mediante tubos de ensayo. El útero, ambos ovarios y vasos ilíacos serán identificados por la visualización en ambos planos. Se evaluará de cerca la distancia entre el polo superior de la vagina y el ovario (se tendrá cuidado de evitar la interposición intestinal o vascular).
• Se realizará la localización profunda del folículo accesible más cercano (distancia desde el polo vaginal superior hasta el centro del folículo). La aguja se empujará con fuerza hacia el centro del folículo (presión de aspiración 90-100 mmHg).

G) FIV-ICSI:

- La inyección intracitoplasmática de espermatozoides se realizará en ovocitos en metafase II mediante la técnica de penetración directa, los resultados de la fecundación se evaluarán de 16 a 19 horas después de la ICSI. La fecundación se considerará normal por la presencia de dos pronúcleos. La degeneración de los ovocitos se identificará por el colapso del contenido citoplásmico y la separación de la zona. La fecundación fallida se definirá por la ausencia de los pronúcleos.

H) Transferencia de embriones:

• La transferencia de embriones se realizará el día 5 mediante catéter de cook bajo guía ecográfica a una distancia de 1-1,5 cm del fondo de ojo por el mismo ginecólogo.
• Número de embriones transferidos 2-3 embriones.

Yo finalmente:

Se realizará una βhCG sérica 12 días después de la transferencia embrionaria y se repetirá a las 48h. seguido de US 6 semanas después de la transferencia de embriones.

• Intervenciones del estudio: en el grupo de G-CSF el día de la extracción de ovocitos, después de la recolección de ovocitos, se administraron 30 mU (300 mcg/0,5 ml) de G-CSF (NeupogenTM, Filgastrim, Amgen Inc., Thousand Oaks, CA, EE. UU.) por infusión intrauterina transcervical lenta con catéter IIU (AINSEGREY, RIMOS, Italia). En los controles, se usó solución salina normal para la infusión intrauterina en lugar de G-CSF.
• Análisis estadístico: los datos se analizarán utilizando IBM© SPSS© Statistics versión 22 (IBM© Corp., Armonk, NY). Los datos numéricos normalmente distribuidos se presentarán como media y DE, y los datos sesgados como mediana y rango intercuartílico. Los datos cualitativos serán número y porcentaje. La comparación de datos numéricos normalmente distribuidos se realizará utilizando la prueba t no pareada. Los datos asimétricos se compararán mediante la prueba de Mann-whitney. Los datos categóricos se compararán mediante la prueba chi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher, si corresponde. Un valor de p bilateral de ˂0,05 se considerará estadísticamente significativo.