Effetto del fattore stimolante le colonie di granulociti sul tasso di gravidanza clinica in pazienti con endometriosi

• Tipo di studio: uno studio controllato randomizzato in doppio cieco.
• Contesto dello studio: unità di fecondazione in vitro presso l'ospedale di maternità dell'Università di Ain Shams.

• Popolazione dello studio: un totale di 88 donne con endometriosi saranno arruolate nello studio divise in due gruppi:

  • Gruppo A (N=44): le donne riceveranno l'infusione intrauterina di G-CSF il giorno del prelievo dell'ovulo durante il ciclo di fecondazione in vitro.
  • Gruppo B (N=44): le donne riceveranno un'infusione intrauterina di soluzione fisiologica con placebo il giorno del prelievo degli ovuli durante il ciclo di fecondazione in vitro.
• Assegnazione e occultamento: ottantotto buste saranno numerate in modo progressivo e in ogni busta la lettera corrispondente che denota il gruppo assegnato verrà inserita secondo la tabella di randomizzazione. Quando arriva il primo paziente, la prima busta verrà aperta e il paziente verrà assegnato in base alla lettera all'interno
• Tabella di randomizzazione:

Gruppo SN Gruppo SN Gruppo SN Gruppo SN Gruppo SN Gruppo SN Gruppo SN Gruppo SN

1. A 12 A 23 B 34 B 45 A 56 A 67 B 78 B
2. B 13 A 24 A 35 B 46 A 57 A 68 B 79 A
3. B 14 A 25 B 36 A 47 B 58 B 69 B 80 A
4. B 15 A 26 A 37 A 48 B 59 B 70 A 81 B
5. A 16 A 27 B 38 B 49 B 60 B 71 B 82 A
6. A 17 A 28 A 39 B 50 B 61 A 72 B 83 B
7. A 18 B 29 B 40 B 51 A 62 B 73 A 84 B
8. B 19 B 30 A 41 A 52 A 63 A 74 B 85 B
9. A 20 A 31 A 42 B 53 A 64 B 75 A 86 B
10. A 21 B 32 A 43 A 54 B 65 B 76 B 87 A

11. A 22 B 33 B 44 A 55 A 66 B 77 A 88 A

    • Dimensione del campione: 88 pazienti, 44 nel gruppo A (i casi) e 44 nel gruppo B (i controlli).
    • Esempio di giustificazione:

La dimensione del campione richiesta è stata calcolata utilizzando il software G*Power (Universität Düsseldorf, Germania).

L'outcome primario è il tasso di gravidanza clinica. Attualmente, non ci sono informazioni adeguate sull'effetto del fattore stimolante le colonie di granulociti sul tasso di gravidanza clinica nelle pazienti con endometriosi sottoposte a fecondazione in vitro; pertanto, il presente studio esplorativo mirerebbe a una dimensione dell'effetto che potrebbe essere clinicamente rilevante.

Pertanto, si stima che l'inclusione di 44 pazienti in ciascuno dei 2 gruppi di studio (totale, 88 pazienti) raggiungerebbe una potenza dell'80% (errore di tipo II, 0,2) per rilevare una differenza statisticamente significativa tra i 2 gruppi per quanto riguarda il tasso di gravidanza clinica per una dimensione dell'effetto media corrispondente a un coefficiente w di 0,3 utilizzando un test del chi quadrato a due code con 1 grado di libertà e l'affidabilità del test mirata impostata a un livello del 95% (errore di tipo I. 0,05). La dimensione dell'effetto (w) è calcolata come segue:

w = , dove è la statistica del chi quadrato e N è la dimensione totale del campione (Chow et al., 2003).

La dimensione dell'effetto mirata di w = 0,3 è stata selezionata in quanto potrebbe essere considerata una differenza clinicamente rilevante da ricercare in questo studio esplorativo.

• Considerazioni etiche: un consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i partecipanti prima dello screening e dell'iscrizione. I partecipanti parteciperanno volontariamente alla ricerca e la loro riservatezza sarà rispettata. I benefici derivanti dalla partecipazione alla ricerca saranno spiegati a tutti i partecipanti. La partecipazione alla ricerca non causerà alcun danno ai partecipanti dopo l'approvazione del comitato etico della ricerca.
• Procedure di studio:

Tutti i partecipanti saranno sottoposti a quanto segue:

A) Anamnesi medica dettagliata comprendente:

• Storia personale
• Storia mestruale
• Storia passata e ostetrica

B) Esame fisico:

Dopo l'anamnesi e il rispetto dei criteri di inclusione ed esclusione, verrà eseguito un esame clinico che include: esame addominale e pelvico generale.

C) Indagini di laboratorio:

Indagini di routine tra cui: glicemia a digiuno e postprandiale ed emocromo.

D) Induzione dell'ovulazione:

• Il giorno 3 dei cicli spontanei, tutti i pazienti avranno un profilo ormonale basale (FSH, LH, E2, TSH e prolattina).
• L'ecografia transvaginale (TV) (U/S) il giorno 3 dei cicli non stimolati sarà eseguita mediante sonda transvaginale di 5-9 MHZ. Qualsiasi paziente con anomalie uterine verrà escluso.
• Il protocollo di iperstimolazione ovarica si svolgerà secondo un lungo protocollo di agonista del GnRH a partire dalla fase medio-luteale mediante iniezione sottocutanea giornaliera di triptorelina acetato (Decapeptyl 0,05 mg, Ferring Pharmaceutical, Kid, Germania). Quindi, il giorno 3 del ciclo successivo, verrà avviata l'iperstimolazione ovarica mediante iniezione giornaliera di HMG (Menogon 75 UI/amp "Ferring Pharmceutical, Kid, Germany "o Merional 75 UI/amp" IBSA, Switzerland"). La dose iniziale di gonadotropine verrà prescritta in base all'età e al peso corporeo dei soggetti, quindi la dose verrà aggiustata in base alla risposta ovarica che verrà valutata mediante follicolometria transvaginale che verrà eseguita il sesto giorno del ciclo.
• In base alla risposta ovarica, verranno eseguite U/S TV a giorni alterni e nel momento in cui il follicolo principale raggiunge i 16 mm, verranno eseguite U/S TV giornaliere fino a quando il follicolo più grande raggiunge un diametro >18 mm. La durata massima dell'HMG non potrà superare il giorno 16.
• HCG (Choriomon 10.000 lU/amp. "IBSA, Svizzera") sarà somministrato per innescare l'ovulazione.

E) Sonografia:

L'ecografia transvaginale verrà eseguita il giorno della somministrazione di HCG per misurare lo spessore e il pattern dell'endometrio.

Il modello dell'endometrio sarà classificato come:

• Proliferativo quando l'ecogenicità è ipoecogena rispetto al miometrio.
• Peri-ovulatoria quando è trilaminare.
• Secreto quando è iperecogeno.

F) Prelievo dell'ovulo:

• 36 ore dopo l'iniezione di HCG, il trasduttore verrà collegato al sistema a ultrasuoni. Verrà controllata la direzione del raggio guida. L'ago di perforazione sarà collegato a un apparato di aspirazione fissato mediante un anello di fissaggio alle estremità anteriore e posteriore del trasduttore vaginale, definendo così la direzione della perforazione corrispondente al raggio guida sull'immagine ecografica.
• L'aspirazione verrà controllata utilizzando provette. L'utero, sia le ovaie che i vasi iliaci saranno identificati dalla visualizzazione su entrambi i piani. Verrà attentamente valutata la distanza tra il polo superiore della vagina e l'ovaio (si avrà cura di evitare interposizioni intestinali o vascolari).
• Verrà eseguita la localizzazione in profondità del follicolo accessibile più vicino (distanza dal polo vaginale superiore al centro del follicolo). L'ago verrà spinto con forza al centro del follicolo (pressione di aspirazione 90-100 mmHg).

G) FIVET-ICSI:

- L'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi verrà eseguita su ovociti in metafase II utilizzando la tecnica della penetrazione diretta, i risultati della fecondazione saranno valutati da 16 a 19 ore dopo l'ICSI. La fecondazione sarà considerata normale dalla presenza di due pronuclei. La degenerazione degli ovociti sarà identificata dal collasso del contenuto citoplasmatico e dalla separazione dalla zona. La mancata fecondazione sarà definita dall'assenza dei pronuclei.

H) Trasferimento embrionale:

• Il trasferimento dell'embrione verrà effettuato il giorno 5 utilizzando il catetere Cook sotto guida ecografica a una distanza di circa 1-1,5 cm dal fondo dallo stesso ginecologo.
• Numero di embrioni trasferiti 2-3 embrioni.

Io finalmente:

Una βhCG sierica verrà eseguita 12 giorni dopo il trasferimento dell'embrione e ripetuta dopo 48 ore. seguita da US 6 settimane dopo il trasferimento dell'embrione.

• Interventi dello studio: nel gruppo G-CSF il giorno del recupero degli ovociti, dopo la raccolta degli ovociti, sono stati somministrati 30 mU (300 mcg/0,5 ml) di G-CSF (NeupogenTM, Filgastrim, Amgen Inc., Thousand Oaks, CA, USA) mediante infusione intrauterina transcervicale lenta con catetere IUI (AINSEGREY, RIMOS, Italia). Nei controlli, la normale soluzione fisiologica è stata utilizzata per l'infusione intrauterina al posto del G-CSF.
• Analisi statistica: i dati saranno analizzati utilizzando IBM© SPSS© Statistics versione 22 (IBM© Corp., Armonk, NY). I dati numerici normalmente distribuiti saranno presentati come media e deviazione standard e i dati distorti come mediana e intervallo interquartile. I dati qualitativi saranno numerici e percentuali. Il confronto di dati numerici normalmente distribuiti sarà effettuato utilizzando il test t non appaiato. I dati distorti verranno confrontati utilizzando il test di Mann-Whitney. I dati categorici saranno confrontati utilizzando il test del chi quadrato di Pearson o il test esatto di Fisher, se appropriato. Un valore p a due code ˂0,05 sarà considerato statisticamente significativo.