Efeito do fator estimulador de colônias de granulócitos na taxa de gravidez clínica em pacientes com endometriose

• Tipo de estudo: Um estudo randomizado duplo-cego controlado.
• Cenário do estudo: Unidade de fertilização in vitro no Hospital Maternidade da Universidade Ain Shams.

• População do estudo: Um total de 88 mulheres com endometriose serão incluídas no estudo, divididas em dois grupos:

  • Grupo A (N=44): as mulheres receberão infusão intrauterina de G-CSF no dia da coleta dos óvulos durante o ciclo de fertilização in vitro.
  • Grupo B (N=44): as mulheres receberão placebo em infusão intrauterina de solução salina no dia da coleta dos óvulos durante o ciclo de fertilização in vitro.
• Alocação e ocultação: Oitenta e oito envelopes serão numerados sequencialmente e em cada envelope será colocada a letra correspondente que denota o grupo alocado de acordo com a tabela de randomização. Quando o primeiro paciente chegar, o primeiro envelope será aberto e o paciente será alocado de acordo com a carta dentro
• Tabela de randomização:

Grupo SN Grupo SN Grupo SN Grupo SN Grupo SN Grupo SN Grupo SN Grupo SN

1. A 12 A 23 B 34 B 45 A 56 A 67 B 78 B
2. B 13 A 24 A 35 B 46 A 57 A 68 B 79 A
3. B 14 A 25 B 36 A 47 B 58 B 69 B 80 A
4. B 15 A 26 A 37 A 48 B 59 B 70 A 81 B
5. A 16 A 27 B 38 B 49 B 60 B 71 B 82 A
6. A 17 A 28 A 39 B 50 B 61 A 72 B 83 B
7. A 18 B 29 B 40 B 51 A 62 B 73 A 84 B
8. B 19 B 30 A 41 A 52 A 63 A 74 B 85 B
9. A 20 A 31 A 42 B 53 A 64 B 75 A 86 B
10. A 21 B 32 A 43 A 54 B 65 B 76 B 87 A

11. A 22 B 33 B 44 A 55 A 66 B 77 A 88 A

    • Tamanho da amostra: 88 pacientes, 44 no grupo A (os casos) e 44 no grupo B (os controles).
    • Justificativa de amostra:

O tamanho amostral necessário foi calculado usando o Software G*Power (Universitӓt Düsseldorf, Alemanha).

O desfecho primário é a taxa de gravidez clínica. Atualmente, não há informações adequadas sobre o efeito do fator estimulador de colônias de granulócitos na taxa de gravidez clínica em pacientes com endometriose submetidas a fertilização in vitro; portanto, o presente estudo exploratório teria como alvo um tamanho de efeito que poderia ser clinicamente relevante.

Assim, estima-se que a inclusão de 44 pacientes em cada um dos 2 grupos de estudo (total, 88 pacientes) alcançaria um poder de 80% (erro tipo II, 0,2) para detectar uma diferença estatisticamente significativa entre os 2 grupos no que diz respeito a taxa de gravidez clínica para um tamanho de efeito médio correspondente a um coeficiente w de 0,3 usando um teste qui-quadrado bilateral com 1 grau de liberdade e a confiança do teste direcionado definida em um nível de 95% (erro tipo I. 0,05). O tamanho do efeito (w) é calculado da seguinte forma:

w = , onde é a estatística qui-quadrado e N é o tamanho total da amostra (Chow et al., 2003).

O tamanho do efeito alvo de w = 0,3 foi selecionado, pois pode ser considerado como uma diferença clinicamente relevante a ser buscada neste estudo exploratório.

• Considerações éticas: Um consentimento informado por escrito será obtido de todos os participantes antes da triagem e inscrição. Os participantes participarão voluntariamente da pesquisa e sua confidencialidade será respeitada. Os benefícios da participação na pesquisa serão explicados a todos os participantes. A participação na pesquisa não causará danos aos participantes após a aprovação do comitê de ética em pesquisa.
• Procedimentos de estudo:

Todos os participantes serão submetidos ao seguinte:

A) Histórico médico detalhado, incluindo:

• História pessoal
• Histórico menstrual
• História pregressa e obstétrica

B) Exame físico:

Após a coleta da história e o cumprimento dos critérios de inclusão e exclusão, o exame clínico será feito, incluindo: exame abdominal e pélvico geral.

C) Investigações laboratoriais:

Investigações de rotina, incluindo: glicemia de jejum e pós-prandial e hemograma completo.

D) Indução da ovulação:

• No dia 3 dos ciclos espontâneos, todos os pacientes terão perfil hormonal basal (FSH, LH, E2, TSH e prolactina).
• Ultrassom transvaginal (TV) (U/S) no dia 3 de ciclos não estimulados será feito por sonda transvaginal de 5-9 MHZ. Qualquer paciente que apresente anormalidades uterinas será excluída.
• O protocolo de hiperestimulação ovariana será realizado de acordo com um longo protocolo de agonista de GnRH a partir da fase lútea média por injeção subcutânea diária de acetato de triptorelina (Decapeptyl 0,05 mg, Ferring Pharmaceutical, Kid, Germany). Então, no dia 3 do próximo ciclo, a hiperestimulação ovariana será iniciada por injeção diária de HMG (Menogon 75 lU/amp "Ferring Pharmceutical, Kid, Germany" ou Merional 75 IU/amp" IBSA, Switzerland"). A dose inicial de gonadotrofinas será prescrita de acordo com a idade e peso corporal dos sujeitos, em seguida a dose será ajustada de acordo com a resposta ovariana que será avaliada por foliculometria transvaginal que será realizada no sexto dia do ciclo.
• De acordo com a resposta ovariana, TV U/S será realizada dia sim, dia não e no momento em que o folículo líder atingir 16mm, TV U/S diária será realizada até que o maior folículo atinja um diâmetro > 18mm. A duração máxima do HMG não poderá exceder o dia 16.
• HCG (Choriomon 10.000 UI/amp. "IBSA, Suíça") será administrado para desencadear a ovulação.

E) Sonografia:

A ultrassonografia transvaginal será realizada no dia da administração de HCG para medir a espessura e o padrão endometrial.

O padrão do endométrio será classificado como:

• Proliferativa quando a ecogenicidade é hipoecóica em relação ao miométrio.
• Peri-ovulatório quando é trilaminar.
• Secretório quando é hiperecóico.

F) Captura do óvulo:

• 36 horas após a injeção de HCG, o transdutor será conectado ao sistema de ultrassom. A direção do feixe guia será verificada. A agulha de punção será conectada a um aparelho de aspiração preso por um anel de fixação nas extremidades anterior e posterior do transdutor vaginal, definindo assim a direção da punção correspondente ao feixe guia na imagem ultrassonográfica.
• A aspiração será verificada usando tubos de ensaio. O útero, ambos os ovários e vasos ilíacos serão identificados pela visualização em ambos os planos. A distância entre o polo superior da vagina e o ovário será avaliada de perto (será tomado cuidado para evitar interposição intestinal ou vascular).
• Será feita a localização em profundidade do folículo acessível mais próximo (distância do polo vaginal superior ao centro do folículo). A agulha será empurrada com força para o centro do folículo (pressão de aspiração 90-100 mmHg).

G) FIV-ICSI:

- A injeção intracitoplasmática de espermatozóides será realizada em oócitos em metáfase II usando a técnica de penetração direta, os resultados da fertilização serão avaliados 16 a 19 horas após o ICSI. A fecundação será considerada normal pela presença de dois pronúcleos. A degeneração do oócito será identificada pelo colapso do conteúdo citoplasmático e separação da zona. A falha na fertilização será definida pela ausência dos pronúcleos.

H) Transferência de embriões:

• A transferência do embrião será feita no dia 5 usando cateter Cook sob guia de ultrassom a uma distância de cerca de 1-1,5 cm do fundo pelo mesmo ginecologista.
• Número de embriões transferidos 2-3 embriões.

Eu finalmente:

Um soro βhCG será realizado 12 dias após a transferência do embrião e repetido após 48h. seguido por US 6 semanas após a transferência do embrião.

• Intervenções do estudo: No grupo G-CSF no dia da coleta de oócitos, após a coleta de oócitos, 30 mU (300 mcg/0,5 ml) de G-CSF (NeupogenTM, Filgastrim, Amgen Inc., Thousand Oaks, CA, EUA) foram administrados por infusão intrauterina transcervical lenta com cateter IUI (AINSEGREY, RIMOS, Itália). Nos controles, solução salina normal foi usada para infusão intrauterina em vez de G-CSF.
• Análise Estatística: Os dados serão analisados ​​usando o IBM© SPSS© Statistics versão 22 (IBM© Corp., Armonk, NY). Dados numéricos normalmente distribuídos serão apresentados como média e DP, e dados assimétricos como mediana e intervalo interquartílico. Os dados qualitativos serão número e porcentagem. A comparação de dados numéricos normalmente distribuídos será feita usando o teste t não pareado. Os dados distorcidos serão comparados usando o teste de Mann-whitney. Os dados categóricos serão comparados usando o teste qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher, se apropriado. Um valor de p bilateral ˂0,05 será considerado estatisticamente significativo.