rTMS jako přídavná terapie u pacientů s depresí po mrtvici

Deprese je jednou z nejčastějších forem duševního onemocnění. Podle studií Světové zdravotnické organizace (WHO), Světové banky a Evropské rady pro mozek [1] je deprese hlavní nemocí v Evropě a Německu od počátku 90. let.

Vedle medikamentózní či psychoterapeutické léčby je v současnosti jako nová neinvazivní terapie deprese využívána repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS). rTMS aplikuje elektromagnetickou cívku na hlavu pacienta a vytváří magnetické pole. Impulzy vycházející z cívky spouštějí v místě stimulace řadu reakcí, které mohou například změnit metabolismus, vést k uvolnění neurotransmiterů a změně genové exprese [2-3]. Pulzy s frekvencí ≤1Hz vedou ke snížení excitability neuronů a k inhibici kortikální aktivity. Naproti tomu frekvence ≥5 Hz zvyšují excitabilitu neuronů a zvyšují kortikální aktivitu [4–5].

Velké množství studií již prokázalo, že rTMS u depresivních pacientů vede ke zlepšení symptomů deprese a byl prokázán antidepresivní účinek [6]. Ve Spojených státech je rTMS schválena Food and Drug Administration (FDA) od roku 2008 jako léčba pacientů s depresí, kteří nereagují na léčbu antidepresivy. FDA doporučuje vysokofrekvenční (10Hz) rTMS na levém dorzolaterálním prefrontálním kortexu (DLPFC) pět dní v týdnu po dobu čtyř až šesti týdnů [7]. Stimulace DLPFC je založena na valenční hypotéze, že pravá hemisféra se specializuje na zpracování negativních emocí a levá hemisféra se specializuje na zpracování pozitivních emocí [8] a DLPFC řídí emoční zpracování [9-10]. Aktivace levého DLPFC je tedy spojena se zpracováním pozitivních emocí [11].

Asi u 50 % všech pacientů s cévní mozkovou příhodou se rozvine post-stroke deprese (PSD) [12]. Metaanalýza ukázala, že léčba rTMS může snížit depresivní symptomy u pacientů s PSD [13]. Kromě samotné rTMS není známo, zda kombinovaná terapie rTMS a antidepresiv může dosáhnout silnějšího nebo dlouhodobějšího antidepresivního účinku u pacientů s PSD. Bohužel v současné době neexistují žádné studie kombinované terapie s rTMS a farmakoterapie u pacientů s PSD. Předchozí studie s depresivními pacienty poskytují jak výsledky naznačující další účinek kombinované terapie [14–19], tak výsledky, které nenalezly žádný rozdíl mezi terapií pouze léky a kombinací s rTMS [20–24]. Srovnatelnost studií je obtížná kvůli heterogenitě designů studií. Je však patrné, že nižší věk (<50 let), délka intervence rTMS čtyři týdny, vyšší dávka antidepresiva, interval mezi vlaky (interval mezi vlaky) <30 sekund a celkový počet pulsů <1250 za den, spojené s pozitivními účinky. Jsou však zapotřebí další studie, které se zabývají otázkou dodatečného účinku kombinované terapie. V některých provedených studiích bylo navíc neurologické onemocnění považováno za vylučovací kritérium [14-15; 20; 23]. Je tedy otázkou, zda lze výsledky studie přenést na pacienty s PSD.

Proto bude tato studie zkoumat, zda kombinovaná terapie antidepresivy a rTMS může poskytnout další úlevu od symptomů deprese ve srovnání s antidepresivy a falešnou rTMS terapií. Předpokládá se, že doplňková aktivní rTMS dosahuje rychlejší normalizace afektu a pudu než u falešné rTMS, takže pacienti těží z neurorehabilitačních opatření dříve a udržitelněji.