rTMS lisähoitona potilaille, joilla on aivohalvauksen jälkeinen masennus

Masennus on yksi yleisimmistä mielisairauden muodoista. Maailman terveysjärjestön (WHO), Maailmanpankin ja European Brain Councilin [1] tutkimusten mukaan masennus on ollut yleisin sairaus Euroopassa ja Saksassa 1990-luvun alusta lähtien.

Lääke- tai psykoterapeuttisen hoidon lisäksi toistuvaa transkraniaalista magneettistimulaatiota (rTMS) käytetään tällä hetkellä uutena ei-invasiivisena masennuksen hoitona. rTMS kiinnittää sähkömagneettisen kelan potilaan päähän luoden magneettikentän. Kelasta lähtevät impulssit laukaisevat stimulaatiopisteessä lukuisia reaktioita, jotka voivat esimerkiksi muuttaa aineenvaihduntaa, johtaa välittäjäaineiden vapautumiseen ja geenien ilmentymisen muutokseen [2-3]. Pulssit, joiden taajuus on ≤ 1 Hz, johtavat hermosolujen kiihottumisen vähenemiseen ja aivokuoren toiminnan estymiseen. Sitä vastoin taajuudet ≥5 Hz lisäävät hermosolujen kiihtyneisyyttä ja lisäävät aivokuoren aktiivisuutta [4-5].

Useat tutkimukset ovat jo osoittaneet, että masennuspotilaiden rTMS johtaa masennusoireiden paranemiseen ja sillä on osoitettu olevan masennusta ehkäisevä vaikutus [6]. Yhdysvalloissa Food and Drug Administration (FDA) on hyväksynyt rTMS:n vuodesta 2008 masennuspotilaiden hoitoon, jotka eivät reagoi masennuslääkehoitoon. FDA suosittelee korkeataajuista (10 Hz) rTMS:ää vasemmalle dorsolateraaliseen prefrontaaliseen aivokuoreen (DLPFC) viitenä päivänä viikossa 4–6 viikon ajan [7]. DLPFC:n stimulaatio perustuu valenssihypoteesiin, että oikea aivopuolisko on erikoistunut negatiivisten tunteiden käsittelyyn ja vasen aivopuolisko on erikoistunut positiivisten tunteiden käsittelyyn [8] ja DLPFC ohjaa tunneprosessointia [9-10]. Vasemman DLPFC:n aktivointi liittyy siksi positiivisten tunteiden käsittelyyn [11].

Noin 50 % kaikista aivohalvauspotilaista kehittää aivohalvauksen jälkeistä masennusta (PSD) [12]. Meta-analyysi on osoittanut, että rTMS-hoito voi vähentää masennusoireita PSD-potilailla [13]. Pelkän rTMS:n lisäksi ei tiedetä, voidaanko rTMS:n ja masennuslääkityksen yhdistelmähoidolla saada aikaan voimakkaampi tai pitkäaikaisempi masennusta estävä vaikutus PSD-potilailla. Valitettavasti tällä hetkellä ei ole olemassa tutkimuksia yhdistelmähoidosta rTMS:n ja lääkehoidon kanssa PSD-potilailla. Aiemmat tutkimukset masennuspotilailla tarjoavat sekä tuloksia, jotka viittaavat yhdistelmähoidon lisävaikutukseen [14-19], että tuloksia, joissa ei havaittu eroa pelkän lääkehoidon ja rTMS:n yhdistelmän välillä [20-24]. Tutkimusten vertailukelpoisuus on vaikeaa tutkimussuunnitelmien heterogeenisyyden vuoksi. On kuitenkin havaittavissa, että nuorempi ikä (<50 vuotta), rTMS:n interventiokesto neljä viikkoa, suurempi annos masennuslääkettä, junien välinen aikaväli (junien välinen aika) on alle 30 sekuntia ja kokonaismäärä sykettä alle 1250 päivässä, mikä liittyy positiivisiin vaikutuksiin. Tarvitaan kuitenkin lisätutkimuksia, joissa käsitellään kysymystä yhdistelmähoidon lisävaikutuksista. Lisäksi neurologista sairautta pidettiin poissulkemiskriteerinä joissakin suoritetuissa tutkimuksissa [14-15; 20; 23]. Siksi on kyseenalaista, voidaanko tutkimustuloksia siirtää PSD-potilaille.

Siksi tässä tutkimuksessa selvitetään, voiko masennuslääkkeen ja rTMS:n yhdistelmähoito tarjota lisälievitystä masennusoireista verrattuna masennuslääke- ja vale-rTMS-hoitoon. Oletetaan, että ylimääräisellä aktiivisella rTMS:llä saavutetaan nopeampi vaikutuksen ja halun normalisoituminen kuin vale-rTMS:llä, joten potilaat hyötyvät hermoston kuntoutustoimenpiteistä aikaisemmin ja kestävämmin.