rTMS como terapia complementar em pacientes com depressão pós-AVC

A depressão é uma das formas mais comuns de doença mental. De acordo com estudos da Organização Mundial da Saúde (OMS), do Banco Mundial e do Conselho Europeu do Cérebro [1], a depressão é a principal doença na Europa e na Alemanha desde o início dos anos 90.

Além do tratamento medicamentoso ou psicoterapêutico, a estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) está sendo usada atualmente como uma nova terapia não invasiva para a depressão. O rTMS aplica uma bobina eletromagnética na cabeça do paciente, criando um campo magnético. Os impulsos que emanam da bobina desencadeiam uma infinidade de reações no ponto de estimulação que, por exemplo, podem alterar o metabolismo, levar à liberação de neurotransmissores e a uma alteração na expressão gênica [2-3]. Pulsos com frequência ≤1Hz levam a uma redução da excitabilidade dos neurônios e a uma inibição da atividade cortical. Em contraste, frequências ≥5 Hz aumentam a excitabilidade dos neurônios e aumentam a atividade cortical [4-5].

Um grande número de estudos já mostrou que a rTMS em pacientes depressivos leva a uma melhora nos sintomas depressivos e demonstrou ter um efeito antidepressivo [6]. Nos Estados Unidos, a rTMS foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) desde 2008 como tratamento para pacientes com depressão que não respondem à terapia medicamentosa antidepressiva. O FDA recomenda uma EMTr de alta frequência (10Hz) no córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (DLPFC) cinco dias por semana durante quatro a seis semanas [7]. A estimulação do DLPFC é baseada na hipótese de valência de que o hemisfério direito é especializado no processamento de emoções negativas e o hemisfério esquerdo é especializado no processamento de emoções positivas [8] e o DLPFC controla o processamento emocional [9-10]. A ativação do DLPFC esquerdo está, portanto, associada ao processamento de emoções positivas [11].

Cerca de 50% de todos os pacientes com AVC desenvolvem depressão pós-AVC (PSD) [12]. Uma meta-análise mostrou que o tratamento com rTMS pode reduzir os sintomas depressivos em pacientes com PSD [13]. Além da rTMS sozinha, não se sabe se uma terapia combinada de rTMS mais medicação antidepressiva pode alcançar um efeito antidepressivo mais forte ou de longo prazo em pacientes com PSD. Infelizmente, atualmente não há estudos de terapia combinada com rTMS e terapia medicamentosa em pacientes com PSD. Estudos anteriores com pacientes depressivos fornecem resultados que sugerem um efeito adicional da terapia combinada [14-19] e resultados que não encontraram diferença entre a terapia apenas com drogas e a combinação com rTMS [20-24]. A comparabilidade dos estudos é difícil devido à heterogeneidade dos desenhos dos estudos. No entanto, é perceptível que uma idade mais jovem (<50 anos), uma duração de intervenção de rTMS de quatro semanas, uma dose maior do antidepressivo, um inter-train interval (intervalo entre os trens) de <30 segundos e um número total de pulsos <1250 por dia, associados a efeitos positivos. No entanto, são necessários mais estudos que abordem a questão de um efeito adicional da terapia combinada. Além disso, uma doença neurológica foi considerada critério de exclusão em alguns dos estudos realizados [14-15; 20; 23]. Portanto, é questionável se os resultados do estudo podem ser transferidos para pacientes com PSD.

Portanto, este estudo investigará se a terapia combinada de antidepressivo e rTMS pode fornecer alívio adicional dos sintomas depressivos em comparação com antidepressivos e terapia simulada de rTMS. Supõe-se que a rTMS ativa adicional alcance uma normalização mais rápida do afeto e do impulso do que com uma rTMS simulada, de modo que os pacientes se beneficiem de medidas de neurorreabilitação mais cedo e de forma mais sustentável.