rTMS come terapia aggiuntiva nei pazienti con depressione post-ictus

La depressione è una delle forme più comuni di malattia mentale. Secondo studi dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS), della Banca mondiale e dell'European Brain Council [1], la depressione è la malattia principale in Europa e in Germania dall'inizio degli anni '90.

Oltre al trattamento farmacologico o psicoterapeutico, la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) viene attualmente utilizzata come nuova terapia non invasiva per la depressione. La rTMS applica una bobina elettromagnetica alla testa del paziente, creando un campo magnetico. Gli impulsi emanati dalla bobina innescano una moltitudine di reazioni nel punto di stimolazione che, ad esempio, possono alterare il metabolismo, portare a un rilascio di neurotrasmettitori e un cambiamento nell'espressione genica [2-3]. Impulsi con una frequenza ≤1Hz portano ad una riduzione dell'eccitabilità dei neuroni e ad un'inibizione dell'attività corticale. Al contrario, le frequenze ≥5 Hz aumentano l'eccitabilità dei neuroni e aumentano l'attività corticale [4-5].

Un gran numero di studi ha già dimostrato che la rTMS nei pazienti depressi porta a un miglioramento dei sintomi depressivi e ha dimostrato di avere un effetto antidepressivo [6]. Negli Stati Uniti, la rTMS è stata approvata dalla Food and Drug Administration (FDA) dal 2008 come trattamento per i pazienti con depressione che non rispondono alla terapia farmacologica antidepressiva. La FDA raccomanda una rTMS ad alta frequenza (10Hz) sulla corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra (DLPFC) cinque giorni alla settimana per 4-6 settimane [7]. La stimolazione della DLPFC si basa sull'ipotesi di valenza secondo cui l'emisfero destro è specializzato nell'elaborazione delle emozioni negative e l'emisfero sinistro è specializzato nell'elaborazione delle emozioni positive [8] e la DLPFC controlla l'elaborazione emotiva [9-10]. L'attivazione della DLPFC sinistra è quindi associata all'elaborazione di emozioni positive [11].

Circa il 50% di tutti i pazienti con ictus sviluppa depressione post-ictus (PSD) [12]. Una meta-analisi ha dimostrato che il trattamento con rTMS può ridurre i sintomi depressivi nei pazienti affetti da PSD [13]. Oltre alla sola rTMS, non è noto se una terapia combinata di rTMS più farmaci antidepressivi possa ottenere un effetto antidepressivo più forte oa lungo termine nei pazienti affetti da PSD. Sfortunatamente, attualmente non ci sono prove di terapia combinata con rTMS e terapia farmacologica nei pazienti con PSD. Precedenti studi con pazienti depressi forniscono sia risultati che suggeriscono un effetto aggiuntivo della terapia di combinazione [14-19] sia risultati che non hanno trovato differenze tra la terapia con solo farmaco e la combinazione con rTMS [20-24]. La comparabilità degli studi è difficile a causa dell'eterogeneità dei disegni di studio. Tuttavia, è evidente che un'età più giovane (<50 anni), una durata dell'intervento di rTMS di quattro settimane, una dose più alta dell'antidepressivo, un inter-train interval (intervallo tra i treni) di <30 secondi e un numero totale di di impulsi <1250 al giorno, associati a effetti positivi. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi che affrontino la questione di un ulteriore effetto della terapia di combinazione. Inoltre, una malattia neurologica è stata considerata un criterio di esclusione in alcuni degli studi condotti [14-15; 20; 23]. È quindi discutibile se i risultati dello studio possano essere trasferiti ai pazienti affetti da PSD.

Pertanto, questo studio esaminerà se la terapia combinata di antidepressivi e rTMS può fornire un ulteriore sollievo dai sintomi depressivi rispetto alla terapia antidepressiva e sham rTMS. Si presume che la rTMS attiva aggiuntiva raggiunga una più rapida normalizzazione dell'affetto e della pulsione rispetto a una finta rTMS, in modo che i pazienti traggano beneficio dalle misure di neuroriabilitazione prima e in modo più sostenibile.